Terapia hormonal da menopausa e sintomas vasomotores
Definições e quadro clínico
A menopausa é definida clinicamente pela amenorreia por 12 meses consecutivos sem outra causa, refletindo a falência da atividade folicular ovariana. As duas principais queixas do climatério são os sintomas vasomotores (SVM) — fogachos e sudorese noturna — e a síndrome geniturinária da menopausa (SGM), que inclui secura vaginal, dispareunia e sintomas urinários.
A terapia hormonal (TH) é o tratamento mais eficaz disponível tanto para os SVM quanto para os sintomas da SGM.
Hipótese do tempo (timing)
O balanço entre benefícios e riscos da TH depende fortemente de quando ela é iniciada. A relação benefício-risco é favorável quando a TH é iniciada em mulheres:
- Com menos de 60 anos; OU
- A menos de 10 anos do início da menopausa.
Nesse grupo, predominam os benefícios sobre SVM, qualidade de vida e osso. Iniciar TH tardiamente (idade avançada ou muitos anos de pós-menopausa) desloca o balanço para maior risco cardiovascular e tromboembólico.
Regimes e vias
- Histerectomizadas: estrogênio isolado.
- Útero presente: estrogênio + progestagênio, obrigatório para proteção endometrial (o estrogênio isolado aumenta o risco de hiperplasia e câncer de endométrio).
- A via transdérmica associa-se a menor risco de tromboembolismo venoso (TEV) e AVC em comparação com a via oral, sendo preferida em pacientes com fatores de risco.
Contraindicações e limites de uso
Contraindicações à TH sistêmica incluem:
- Câncer de mama (atual ou prévio);
- TEV/tromboembolismo prévio;
- Doença coronariana ou AVC;
- Sangramento vaginal não investigado;
- Doença hepática ativa.
A TH não deve ser usada com o objetivo de prevenir doença crônica ou cardiovascular. Para SGM isolada, prefere-se estrogênio vaginal de baixa dose, considerado seguro e com absorção sistêmica mínima.
Opções não hormonais para SVM
Para mulheres que não podem ou não desejam TH:
- Fezolinetante — antagonista do receptor de neurocinina-3 (NK3), aprovado pelo FDA em 2023, dose de 45 mg/dia. Exige monitorização de transaminases pelo risco de hepatotoxicidade.
- Elinzanetante — antagonista duplo NK1/NK3, aprovado pelo FDA em outubro de 2025; além dos fogachos, melhora o sono.
- ISRS/IRSN (paroxetina, venlafaxina) e gabapentina.
O status de aprovação de fezolinetante e elinzanetante pela ANVISA deve ser verificado localmente.
A conduta deve ser individualizada, com reavaliação periódica da indicação, da dose e da via.
Pontos-Chave
- TH é o tratamento mais eficaz para SVM e SGM.
- Balanço favorável: início <60 anos ou <10 anos de menopausa.
- Útero presente exige progestagênio para proteção endometrial.
- Via transdérmica reduz risco de TEV/AVC.
- Não usar TH para prevenção de doença crônica.
- SGM isolada: estrogênio vaginal de baixa dose.
- Não hormonais: fezolinetante (NK3), elinzanetante (NK1/NK3), ISRS/IRSN, gabapentina.
Pontos-chave
- Menopausa: amenorreia por 12 meses consecutivos sem outra causa.
- TH é o tratamento mais eficaz para sintomas vasomotores e SGM.
- Balanço benefício-risco favorável: início <60 anos ou <10 anos de menopausa.
- Estrogênio isolado se histerectomizada; estrogênio + progestagênio se útero presente.
- Via transdérmica tem menor risco de TEV e AVC que a via oral.
- Contraindicações: câncer de mama, TEV, doença coronariana/AVC, sangramento não investigado, hepatopatia ativa.
- SGM isolada: estrogênio vaginal de baixa dose (seguro).
- Não hormonais: fezolinetante (NK3, 45 mg, vigiar transaminases) e elinzanetante (NK1/NK3, 2025).
- Não usar TH para prevenir doença crônica ou cardiovascular.
Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.