Síndrome do eutireóideo doente
Tireoide2019–2020
Definição
A síndrome do eutireóideo doente (também chamada de síndrome do doente eutireoidiano, síndrome do T3 baixo, síndrome do doente eutireóideo ou, de forma mais precisa, síndrome do doente não tireoidiano — non-thyroidal illness syndrome, NTIS) é o conjunto de alterações dos hormônios tireoidianos séricos que ocorre em praticamente qualquer doença grave, sem doença intrínseca da tireoide. O achado central é a redução do T3 sérico sem elevação compensatória do TSH, acompanhada de aumento do T3 reverso (rT3) e T4 inicialmente normal-baixo. A designação NTIS é preferida por não presumir o estado metabólico do paciente, que em geral se mantém clinicamente eutireoidiano.
Fisiopatologia
- Na fase aguda, predomina a alteração periférica do metabolismo dos hormônios tireoidianos: aumento da desiodase inativadora D3 (converte T4 em rT3 e T3 em T2, inativos) no fígado, músculo e granulócitos, e supressão da desiodase ativadora hepática D1, reduzindo a conversão periférica de T4 em T3.
- Consequência: queda do T3, aumento do rT3 e redução da relação T3/rT3. Citocinas (IL-6, TNF-alfa), hipóxia e a redução da ingestão nutricional (jejum) são os principais desencadeantes. O jejum de 72 h em indivíduos sadios reproduz o padrão (T3 baixo, rT3 alto), revertendo com realimentação.
- Interpreta-se a alteração periférica aguda como adaptação benéfica: reduz o gasto energético e ativa a imunidade inata para a sobrevivência.
- Na fase prolongada (UTI por dias/semanas), soma-se supressão central: menor expressão hipotalâmica de TRH, com queda de TSH e menor liberação tireoidiana, levando a T4 e TSH baixos. Esse componente central pode ser maladaptativo.
Padrões laboratoriais por gravidade/fase
- Leve/moderada (T3 baixo isolado): T3 baixo, rT3 alto, com T4 e TSH normais.
- Grave/prolongada: acrescenta T4 baixo e TSH baixo/normal — ambos indicam pior prognóstico.
- Sequência temporal: pico transitório inicial de TSH e T4 nas primeiras horas → T3 baixo/rT3 alto precoce → T3 e T4 baixos com TSH suprimido na fase crônica → na recuperação, elevação do TSH (por vezes acima do normal) precedendo a normalização de T4 e T3.
Diagnóstico diferencial
- Hipotireoidismo primário verdadeiro: TSH alto com T4 baixo — a ausência de TSH elevado NÃO exclui hipotireoidismo no doente crítico, mas TSH francamente alto sugere doença tireoidiana.
- Hipotireoidismo central: T4 baixo com TSH baixo/inadequadamente normal — difícil distinguir da NTIS grave; considerar contexto, exame (bócio, mixedema), anticorpos e função hipofisária.
- Hipertireoidismo/tempestade tireoidiana: TSH suprimido com T4/T3 livres altos; sinais (febre, taquiarritmia, alteração mental) são atípicos no doente crítico. Fármacos (glicocorticoides, dopamina, amiodarona, lítio, anticonvulsivantes) e iodo (contraste) confundem a interpretação.
Quando NÃO dosar e conduta
- Evitar solicitar provas de função tireoidiana no doente agudo/crítico, salvo forte suspeita de disfunção tireoidiana primária, pela alta chance de padrões alterados e interpretação equivocada.
- Em geral NÃO tratar a NTIS com reposição hormonal. Ensaios com T3 (cirurgia cardíaca, queimados, ventilação) e T4 (baixo T4, insuficiência renal aguda) não melhoraram desfechos e o T4 chegou a aumentar a mortalidade; doses suprafisiológicas suprimem ainda mais o TSH.
- Exceção: pacientes com hipotireoidismo prévio (cerca de 7% dos idosos) devem manter a levotiroxina na UTI.
Pontos-Chave
Pontos-chave
- A NTIS (síndrome do eutireóideo doente) caracteriza-se por T3 baixo, rT3 elevado e T4 normal-baixo SEM elevação compensatória do TSH, em paciente clinicamente eutireoidiano.
- A fase aguda decorre de alteração periférica: aumento da desiodase D3 e queda da D1, reduzindo a conversão de T4 em T3 e elevando o rT3.
- A gravidade da doença correlaciona-se com a magnitude das alterações: T4 baixo e TSH baixo indicam pior prognóstico.
- Na fase prolongada há supressão central (queda do TRH hipotalâmico e do TSH), possivelmente maladaptativa, ao contrário da adaptação periférica aguda.
- A relação T3/rT3 e o rT3 são marcadores prognósticos em pacientes críticos.
- A recuperação é anunciada por elevação do TSH (às vezes acima do normal) que precede a normalização de T4 e T3.
- A ausência de TSH elevado NÃO exclui hipotireoidismo verdadeiro no doente crítico; TSH francamente alto com T4 baixo sugere hipotireoidismo primário.
- Não se deve dosar rotineiramente a função tireoidiana no doente agudo nem repor hormônio tireoidiano na NTIS; manter levotiroxina apenas em quem já tinha hipotireoidismo.
- Jejum/restrição nutricional agrava a NTIS periférica, mas não alimentar precocemente reduziu complicações em RCTs, reforçando o caráter adaptativo da queda aguda do T3.
Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.