Osteoporose na pós-menopausa

Fonte: AACE/ACE (e diretrizes atuais)

Contexto e Fisiopatologia

A osteoporose pós-menopausa decorre da perda de massa e da deterioração da microarquitetura óssea após a queda estrogênica. O estrogênio freia a reabsorção; sua deficiência aumenta a atividade osteoclástica (via RANKL), acelerando a perda óssea, sobretudo no osso trabecular (vértebras). Isso eleva o risco de fraturas de fragilidade (vértebras, quadril, punho, úmero). É condição frequente e subtratada, com grande impacto em morbimortalidade — a fratura de quadril tem alta mortalidade no primeiro ano. O manejo (base AACE/ACE e diretrizes atuais) integra diagnóstico, estratificação de risco e escolha sequencial de fármacos.

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser feito por qualquer um dos critérios:

• T-score ≤ −2,5 na densitometria (DXA) de coluna lombar, colo femoral ou fêmur total (usar T-score em pós-menopausadas; Z-score em pré-menopausa/homens jovens)
• Fratura de fragilidade de quadril ou vértebra (define osteoporose independentemente do T-score)
• FRAX elevado na presença de osteopenia (T-score entre −1 e −2,5)

Sempre investigar e tratar causas secundárias (hiperparatireoidismo, deficiência de vitamina D, uso de glicocorticoide, hipertireoidismo, mieloma, doença celíaca, hipogonadismo) e assegurar reposição de cálcio e vitamina D. Considerar VFA/RX de coluna para fraturas vertebrais silenciosas.

Estratificação de Risco e Tratamento

A estratificação em alto e muito alto risco define o fármaco inicial:

• Alto risco: iniciar com antirreabsortivo — bisfosfonato (alendronato, risedronato, ibandronato, zoledronato) ou denosumabe (anti-RANKL, SC a cada 6 meses).
• Muito alto risco (fratura recente/nos últimos 12 meses, múltiplas fraturas, T-score muito baixo, ex.: ≤ −3,0, fratura em uso de terapia): iniciar com anabólico — teriparatida/abaloparatida (análogos de PTH/PTHrP, estimulam formação) ou romosozumabe (anti-esclerostina, dupla ação) — e depois sequenciar com antirreabsortivo.

Mecanismos e Efeitos Adversos

• Bisfosfonatos: inibem osteoclastos; orais podem causar esofagite (tomar em jejum, ereto); zoledronato IV pode dar reação de fase aguda. Raros: osteonecrose de mandíbula e fratura femoral atípica, que motivam o "feriado" terapêutico nos casos sem alto risco.
• Denosumabe: NÃO pode ser suspenso sem terapia subsequente — há efeito rebote com perda óssea rápida e fraturas vertebrais múltiplas; se interrompido, transicionar para bisfosfonato.
• Anabólicos: após um anabólico, é obrigatório seguir com antirreabsortivo para consolidar o ganho (o ganho é perdido se nada for dado depois). Teriparatida tem duração limitada de uso.
• Romosozumabe: contraindicado se infarto ou AVC no último ano (sinal cardiovascular).

Seguimento

• Repetir DXA periodicamente (em geral a cada 1–2 anos) para avaliar resposta.
• Reforçar adesão, exercício com carga, cessação de tabaco/álcool e prevenção de quedas.
• Manter cálcio e vitamina D adequados durante todo o tratamento.

Pontos-Chave

• Fratura de fragilidade em quadril/vértebra basta para o diagnóstico, independentemente da DXA.
• A estratificação (alto x muito alto risco) guia se iniciar por antirreabsortivo ou anabólico.
• Nunca interromper denosumabe sem plano; sempre consolidar anabólico com antirreabsortivo.
• Romosozumabe é contraindicado com evento cardiovascular recente.

Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.