Osteoporose induzida por glicocorticoide
Visão Geral
A osteoporose induzida por glicocorticoide (GIO) é a causa mais comum de osteoporose secundária e a principal forma de osteoporose iatrogênica. A perda óssea é rápida nos primeiros 3-6 meses (queda de DMO de até 6-12% no primeiro ano) e o risco de fratura sobe cedo, já nas primeiras semanas de tratamento.
Relação Dose-Tempo
O risco é dose- e tempo-dependente: aumenta com prednisona >=2,5-7,5 mg/dia por >=3 meses, porém há risco de fratura mesmo em doses baixas (<5 mg/dia). Um dado central: as fraturas ocorrem com DMO mais alta que na osteoporose pós-menopausa, porque o glicocorticoide compromete a qualidade óssea, e não apenas a densidade. Por isso a DMO isolada subestima o risco.
Mecanismo
- Redução da formação óssea (efeito dominante): apoptose de osteoblastos e osteócitos e inibição da osteoblastogênese, com prejuízo sustentado na fase crônica.
- Aumento transitório da reabsorção: na fase inicial, com aumento do RANKL e redução da OPG, ativando osteoclastos.
- Balanço negativo de cálcio: reduz a absorção intestinal e a reabsorção renal de cálcio.
- Hipogonadismo: suprime a produção de hormônios sexuais e do eixo GH/IGF-1.
Avaliação do Risco
A avaliação deve ser feita ao iniciar o glicocorticoide (ou o quanto antes) e combinar:
- Fatores clínicos (idade, IMC baixo, fratura prévia, quedas).
- DMO por DXA.
- FRAX com ajuste para a dose de glicocorticoide - dose alta multiplica o risco estimado pelo FRAX.
Medidas Para Todos
- Usar a menor dose e o menor tempo possíveis de glicocorticoide.
- Cálcio 1000-1200 mg/dia (dieta + suplemento) e vitamina D (manter 25-OH-D adequada).
- Exercício com carga e resistido, cessação do tabagismo, moderação do álcool e prevenção de quedas.
Farmacoterapia Guiada pelo Risco (ACR)
- Risco moderado a alto: iniciar tratamento já ao começar o glicocorticoide de longa duração - não esperar a fratura.
- 1ª linha: bisfosfonato oral (alendronato ou risedronato); zoledrônico IV é alternativa útil em intolerância gastrointestinal ou má adesão (contraindicado se ClCr <35 ml/min).
- Risco muito alto / fratura prévia: preferir anabólico (teriparatida).
- Denosumab: alternativa eficaz; atenção ao efeito rebote com fraturas vertebrais se suspenso sem terapia sequencial.
- Reavaliar periodicamente (a cada 1-2 anos, ou antes se houver queda) e manter a proteção enquanto durar o glicocorticoide.
Pontos-Chave
- GIO = causa mais comum de osteoporose secundária e iatrogênica.
- Perda óssea rápida nos primeiros 3-6 meses; risco de fratura precoce.
- Fraturas com DMO mais alta que na pós-menopausa: piora a qualidade óssea.
- Mecanismo dominante: queda da formação (apoptose de osteoblastos/osteócitos).
- Avaliar risco ao iniciar o GC: clínica + DXA + FRAX ajustado à dose.
- Cálcio 1000-1200 mg/dia + vitamina D e medidas de estilo de vida para todos.
- Risco moderado/alto: iniciar bisfosfonato oral já; teriparatida se risco muito alto.
Pontos-chave
- A osteoporose induzida por glicocorticoide (GIO) é a causa mais comum de osteoporose secundária e a principal forma de osteoporose iatrogênica.
- A perda óssea é rápida nos primeiros 3-6 meses (até 6-12% de DMO no primeiro ano) e o risco de fratura sobe precocemente.
- O risco é dose- e tempo-dependente: aumenta com prednisona >=2,5-7,5 mg/dia por >=3 meses, mas há risco mesmo em doses baixas.
- As fraturas ocorrem com DMO mais alta que na pós-menopausa porque o glicocorticoide piora a qualidade óssea, não só a densidade.
- Mecanismo dominante: redução da formação óssea por apoptose de osteoblastos e osteócitos; aumento transitório da reabsorção por ↑RANKL/↓OPG.
- Há ainda redução da absorção intestinal e da reabsorção renal de cálcio e indução de hipogonadismo.
- A avaliação do risco deve ser feita ao iniciar o GC, combinando fatores clínicos, DXA e FRAX ajustado à dose de glicocorticoide.
- Medidas para todos: menor dose/tempo de GC, cálcio 1000-1200 mg/dia + vitamina D, exercício com carga, cessar tabaco/álcool e prevenir quedas.
- No risco moderado a alto, iniciar já o bisfosfonato oral (alendronato/risedronato); teriparatida no risco muito alto e denosumab como alternativa (cuidado com rebote).
Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.