Neuropatia Periférica Diabética

Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretriz SBD 2026 — Diagnóstico e tratamento da neuropatia periférica diabética. Editor chefe Bertoluci MC. Ultima revisao 2026. https://diretriz.diabetes.org.br/

As 14 recomendações graduadas da Diretriz SBD 2026 para a polineuropatia diabética periférica (PND), organizadas por etapa: rastreio, diagnóstico diferencial, graduação, prevenção e tratamento da dor. O rastreio é anual desde o diagnóstico no DM2 e a partir do 5º ano no DM1, e exige dois testes simultâneos, um de fibras finas e um de fibras grossas. Opioide é recomendação de classe III. O controle glicêmico previne e retarda a PND, mas não reverte a perda neuronal já estabelecida.

Peso prognóstico da PND

• A PND carrega prognóstico, não é achado menor: em metanálise de 31 coortes com 155.934 participantes, quem tem diabetes e PND apresenta risco quase duas vezes maior de mortalidade por todas as causas (HR 1,96).
• É o fator de risco mais forte para úlcera de pé diabético (OR 5,88), e coorte nacional de 2026 mostrou risco 27% maior de amputação em quem tem neuropatia diabética do que em quem não tem doença microvascular (HR ajustado 1,27).

Rastreio: quando e como

• Anual, em todas as pessoas com diabetes, com ou sem sintomas, desde o momento do diagnóstico do DM2 e a partir do 5º ano de diagnóstico do DM1 (Classe I, Nível B). A assimetria entre os tipos repete a lógica do rastreio renal: no DM2 o período de hiperglicemia não diagnosticada antecede a consulta.
• Dois testes simultâneos: um de fibras finas e um de fibras grossas (Classe I, Nível B). Um teste isolado, como o monofilamento sozinho, não cumpre o critério diagnóstico.
• Afastar outras causas de polineuropatia periférica em toda pessoa com diabetes, com ou sem sintomas (Classe I, Nível C). A PND não se atribui automaticamente ao diabetes: na população geral, a polineuropatia sensitiva distal distribui-se entre diabetes (32,1%), álcool (23%), deficiência de vitamina B12 (9,1%), paraproteinemias (7,3%), hipotireoidismo (5,4%) e 23,1% sem causa identificada. De 10% a 50% das pessoas com diabetes podem ter uma causa adicional, e algumas mais de uma.

📊 Fibras finas e fibras grossas: o que cada teste vê

Gravidade e intensidade da dor

• Escalas de escore validadas podem ser consideradas para determinar a gravidade dos sintomas e sinais, acompanhar clinicamente e orientar o tratamento (Classe IIb, Nível B). Em comparação direta de sete escalas clínicas, o Modified Toronto Clinical Neuropathy Score teve o maior rendimento diagnóstico (sensibilidade de 98%, especificidade de 97%), seguido do Utah Early Neuropathy Score (sensibilidade de 85% a 92%, especificidade de 97%).
• A intensidade da dor deve ser considerada por escala validada, como a Escala Visual Analógica, para decidir e acompanhar o tratamento (Classe IIa, Nível C).
• O limiar para intervir na dor neuropática é EVA de 40 mm ou mais, ou EVN de 4 ou mais, com meta ideal de reduzir a intensidade dos sintomas em 50%.

📊 Graduação da dor neuropática

Prevenção: glicemia e estilo de vida

• A otimização do controle glicêmico é recomendada para prevenir ou retardar a progressão da PND (Classe I, Nível A), a única recomendação de Nível A do documento sobre prevenção. No DM1 o controle intensivo previne e retarda a PND, mas não reverte a perda neuronal já estabelecida: a janela de benefício é anterior ao dano instalado. No DCCT, o tratamento intensivo com insulina reduziu o risco relativo de PND em 78%, e no seguimento EDIC o benefício persistiu por 14 anos após o término do estudo original, a memória metabólica.
• No DM2 o controle intensivo reduz a incidência e o risco relativo de PND em apenas 5% a 9%, bem menos que no DM1, pela interferência de outros fatores de risco. Prometer ao paciente com DM2 o mesmo ganho do DM1 é exagerar o efeito.
• Intervenções de estilo de vida são recomendadas, com controle do peso, da pressão arterial e da dislipidemia, para reduzir o risco e retardar a progressão no DM1 e no DM2 (Classe I, Nível B). O alvo é o risco cardiometabólico inteiro, não só a glicemia.
• No UK Biobank, com 18.092 participantes com DM2, qualquer nível de atividade física associou-se a menor risco de PND; o nível mínimo efetivo correspondeu a menos de 1,5 hora de caminhada por semana, abaixo da meta convencional, o que muda a conversa com quem é sedentário.
• Metanálise de 12 estudos com 32.756 participantes mostrou que a cirurgia metabólica reduziu a incidência de PND frente ao tratamento não cirúrgico (OR 0,27).

Tratamento da dor

• Primeira linha (Classe I, Nível C): gabapentinoide (pregabalina), inibidor da recaptação de noradrenalina e serotonina (duloxetina) ou antidepressivo tricíclico (amitriptilina), pesando eficácia, custo, tolerabilidade e efeitos adversos. Entre eles, o antidepressivo tricíclico tem o menor NNT (4,6), ainda que tolerabilidade e comorbidade decidam a escolha clínica.
• Escalonar a dose até a máxima tolerável quando a resposta é inadequada (Classe I, Nível B). Trocar de fármaco antes disso descarta a opção sem tê-la testado, e a falta de eficácia só se julga após duas a quatro semanas de uso em dose adequada. Redução da dor de 30% a 49% é resposta clinicamente relevante; de 50% ou mais é resposta robusta, com benefício no sono, na fadiga, na depressão, na qualidade de vida, na funcionalidade e na capacidade de trabalho.
• Opioides: não recomendados para a dor da PND, pelo maior potencial de efeitos adversos e de dependência química (Classe III, Nível C). É contraindicação formal, não mera preferência; o documento afasta opioide forte e tapentadol tanto de primeira quanto de segunda linha.
• Terapia combinada quando a dor persiste apesar de monoterapia em dose otimizada (Classe I, Nível B): amitriptilina suplementada com pregabalina, pregabalina suplementada com amitriptilina ou duloxetina suplementada com pregabalina. No OPTION-DM, a monoterapia aliviou a dor em apenas um terço dos participantes; a combinação acrescentou em média um ponto na escala numérica e 18% a mais de pessoas com controle adequado. Pregabalina suplementada com amitriptilina teve a menor descontinuação por efeitos adversos, e 54% dos participantes atingiram redução de 50% da dor.
• Redução gradual pode ser considerada após seis meses de alívio completo (Classe IIa, Nível C); se os sintomas recidivarem, mantém-se dose menor com nova tentativa depois. O tratamento não é presumidamente vitalício.
• Ácido alfa-lipoico (ácido tióctico) deve ser considerado na PND dolorosa para tratar dor, parestesia e dormência (Classe IIa, Nível B), grau superior ao da capsaicina.
• Adesivo de capsaicina a 8% pode ser considerado como adjuvante na dor refratária, aplicado em ambiente ambulatorial ou hospitalar, por até três meses (Classe IIb, Nível C).
• Dor refratária tem definição operacional: falha da terapia combinada após seis semanas apesar de titulação até as doses máximas toleradas, com controle glicêmico adequado e estável, dentro das metas, e sem neuropatia induzida por tratamento. Sem isso, o rótulo de refratária é prematuro.

📊 Recomendações graduadas (SBD 2026)

⚠️ Pegadinhas de prova

• Monofilamento isolado não diagnostica PND: são dois testes, um de cada tipo de fibra.
• Rastreio no DM1 começa no 5º ano; no DM2, no diagnóstico.
• Opioide e tapentadol são classe III, fora da primeira e da segunda linha.
• A falha de um analgésico só se julga após duas a quatro semanas em dose adequada.
• Controle glicêmico previne e retarda, mas não reverte a perda neuronal; no DM2 o ganho é de 5% a 9%.

Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.