Manejo Perioperatório do Diabetes

Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. Rastreamento e Controle da Hiperglicemia no Perioperatório — Posicionamento Conjunto da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e sociedades associadas, 2026. https://diretriz.diabetes.org.br/

As 19 recomendações graduadas do Posicionamento Conjunto SBD 2026 sobre o perioperatório de cirurgia eletiva, organizadas por etapa: rastreio e meta pré-operatória, o que fazer com cada antidiabético, as insulinas, o intraoperatório e a internação. A meta de HbA1c pré-operatória é abaixo de 8% e o alvo intraoperatório é moderado (100 a 180 mg/dL). O inibidor de DPP-4 é o único oral com recomendação de manter em Nível A; o inibidor de SGLT2 sai três a quatro dias antes; o agonista de GLP-1 é mantido em quem está estável há mais de 12 semanas.

Rastreio e meta pré-operatória

• O rastreio de diabetes no pré-operatório de cirurgia eletiva é recomendado em quem tem indicação de avaliação de risco cirúrgico, por glicemia de jejum e hemoglobina glicada (Classe I, Nível B). A consulta pré-operatória vira porta de entrada diagnóstica, não só liberação para o ato. O rendimento justifica o exame: em cirurgia não cardíaca a prevalência de diabetes não diagnosticado foi de 10%, e em 502.478 pacientes do programa de qualidade do Colégio Americano de Cirurgiões com HbA1c registrada foi de 5%, com mais complicações médicas (8,9%) à análise multivariada. A glicemia pré-operatória média era maior entre os que não conheciam o diagnóstico: quem não sabe chega pior à cirurgia.
• Otimizar o controle glicêmico de quem já tem diabetes, com HbA1c abaixo de 8% (Classe I, Nível B), e ajustar antidiabéticos e insulina para esse alvo sem episódios de hipoglicemia (Classe I, Nível B). O alvo perioperatório é próprio, nem o da consulta ambulatorial nem o afrouxamento do idoso frágil, e a restrição da hipoglicemia é parte da meta, não ressalva. Em coorte prospectiva de 3.089 revascularizações eletivas do miocárdio, HbA1c elevada associou-se a maior mortalidade hospitalar, infarto e infecção esternal profunda; acima de 8,6%, o risco de óbito hospitalar foi quatro vezes maior, e cada aumento de 1% elevou mortalidade e complicações mesmo após ajuste multivariado.

📊 Antidiabéticos: o que fazer com cada classe antes da cirurgia

Agonista de GLP-1 e o conteúdo gástrico

• Antes de procedimento com sedação ou anestesia geral, quem usa agonista de GLP-1 ou co-agonista GIP/GLP-1 é preparado pelo risco de conteúdo gástrico residual: dieta líquida nas 24 horas que antecedem e jejum de 8 a 12 horas, antecipado individualmente quando necessário (Classe I, Nível C). A dieta líquida clara reduziu o resíduo gástrico de 10% para 1,5% antes de endoscopia digestiva alta.
• A ultrassonografia gástrica à beira do leito (POCUS) é recomendada sempre que disponível, por ser boa preditora de resíduo gástrico (Classe I, Nível C). Na validação em jejum simulado, a sensibilidade foi de 100% e a especificidade de 97,5%, e o achado muda conduta: permite decidir entre suspender o procedimento e realizar aspiração gástrica, conforme a urgência e o risco.
• A retenção é comum, o evento temido é raro: metanálise de 23 estudos com 262.018 pacientes mostrou mais resíduo gástrico em usuários de agonista de GLP-1 (OR 4,54) e mais interrupção precoce da endoscopia, sem diferença significativa no risco de pneumonia aspirativa.
• A probabilidade de retenção sobe com a glicemia acima de 150 mg/dL e acresce 36% a cada elevação de 1% na HbA1c, mesmo após ajuste para o tipo de agonista e o tempo de suspensão: o mau controle glicêmico é, por si, fator de risco. Sintoma digestivo ativo (náusea, vômito, dispepsia, distensão abdominal) foi o fator mais fortemente associado a resíduo gástrico em usuários de semaglutida.

Metformina e inibidor de SGLT2: o que a evidência diz

• O receio de acidose lática com metformina perioperatória não se confirmou: em 1.800 revascularizações do miocárdio, os 387 que a usaram até a véspera não tiveram aumento de acidose lática nem outras diferenças significativas; na metanálise Cochrane, a incidência foi semelhante entre usuários e não usuários (4,3 contra 5,4 casos por 100.000 pacientes-ano).
• A principal causa de cetoacidose euglicêmica perioperatória com inibidor de SGLT2 é a modificação da dieta, sobretudo a redução do aporte de carboidrato, não a cirurgia em si. Em revisão sistemática de 99 casos, nenhum episódio ocorreu quando o fármaco foi suspenso pelo menos três dias antes.
• Em ensaio randomizado com 250 pacientes cirúrgicos, a linagliptina teve eficácia semelhante ao esquema basal-bolus em quem tinha glicemia abaixo de 200 mg/dL, com redução de 86% nos episódios de hipoglicemia.

Insulinas

• Basal de ação longa: deve ser considerado manter a dose convencional no DM1 ou LADA que usam até 50% da dose diária total como basal ou têm estabilidade da glicemia de jejum no monitoramento contínuo; para os demais, reduzir de 20% a 30% desde a noite anterior até o fim do jejum, e nos análogos de ação ultralenta a redução começa 72 horas antes (Classe IIa, Nível B). Em quem usa dose elevada de basal (mais de 60% da dose total ou acima de 0,6 UI/kg/dia), a redução deve ser maior, cerca de 50%.
• NPH: deve ser considerado manter a dose habitual na noite anterior, com redução de 50% da dose da manhã no dia do procedimento em quem usa dois terços da dose diária total pela manhã ou mais de 50% da dose diária total como NPH (Classe IIa, Nível C). O ajuste é assimétrico entre noite e manhã, por farmacocinética.
• Prandiais fixas de ação curta, rápida ou ultrarrápida: suspender no período de jejum, mantendo a basal com os ajustes indicados e bolus de correção para hiperglicemias (Classe I, Nível C). Durante o jejum, o basal-bolus vira basal-plus.

Intraoperatório e internação

• Alvo glicêmico moderado, de 100 a 180 mg/dL, evitando valores abaixo de 70 mg/dL (Classe I, Nível A). O controle mais apertado não é a conduta padrão: em revascularização do miocárdio, mirar 100 a 140 mg/dL não reduziu as complicações perioperatórias de quem já tinha diabetes, frente ao alvo de 141 a 180 mg/dL.
• Glicemia a cada hora no intraoperatório de cirurgia de médio e grande porte, capilar, venosa ou arterial (Classe I, Nível A). A hipoglicemia pode ser mascarada pela anestesia geral e associa-se a desfechos adversos, incluindo lesão neurológica irreversível; no pós-operatório, analgésicos e sedativos atenuam a adaptação fisiológica à hipoglicemia.
• Insulina regular endovenosa no intraoperatório e no pós-operatório imediato de cirurgia de grande porte, especialmente com terapia intensiva (Classe I, Nível A), com metas moderadas de 140 a 180 mg/dL, e não com o alvo estrito do estudo original de Van den Berghe, cujo benefício não se reproduziu quando a nutrição parenteral precoce saiu da rotina.
• Internado: insulina subcutânea em esquema basal, basal-plus ou basal-bolus (Classe I, Nível A).

📊 Recomendações graduadas (Posicionamento SBD 2026)

⚠️ Pegadinhas de prova

• O inibidor de DPP-4 é mantido (Nível A); o inibidor de SGLT2 sai três a quatro dias antes, mas só quando há grande porte ou redução calórica.
• Clorpropamida não segue a regra das 24 horas: 48 a 72 horas de antecedência.
• Agonista de GLP-1 estável há mais de 12 semanas e sem risco de broncoaspiração não é suspenso; o preparo é dieta líquida por 24 horas e jejum de 8 a 12 horas.
• O alvo intraoperatório é moderado (100 a 180 mg/dL); mirar 100 a 140 não reduziu complicações.
• A redução pré-operatória da basal é maior (cerca de 50%) em quem usa mais de 60% da dose total como basal ou acima de 0,6 UI/kg/dia.

Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.