Insuficiência adrenal induzida por glicocorticoide

Fonte: ESE / Endocrine Society

Contexto e Fisiopatologia

O uso crônico de glicocorticoide exógeno é a causa mais comum de insuficiência adrenal. O corticoide exerce feedback negativo sobre o hipotálamo (CRH) e a hipófise (ACTH), reduzindo o estímulo à adrenal; com o tempo há atrofia adrenocortical e queda da produção endógena de cortisol. Trata-se, portanto, de uma insuficiência adrenal terciária/secundária — a aldosterona (regulada pelo eixo renina-angiotensina) costuma estar preservada, ao contrário da insuficiência primária (Addison). Diretriz de referência: ESE / Endocrine Society (2024).

Fatores de Risco de Supressão

O risco de supressão do eixo aumenta com:

• Dose alta do glicocorticoide (ex.: acima do equivalente a ~5 mg/dia de prednisona por período prolongado).
• Uso prolongado (> 3–4 semanas).
• Via sistêmica — mas qualquer via (inalada, tópica, intranasal, intra-articular) pode suprimir, sobretudo em uso potente/prolongado.
• Dose noturna e corticoides de meia-vida longa (dexametasona, betametasona) suprimem mais.
• Risco maior com uso concomitante de inibidores do CYP3A4 (ritonavir, alguns antifúngicos), que elevam a exposição ao corticoide.

Quadro Clínico

Suspeitar de insuficiência ao desmamar: fadiga, anorexia, náusea, mialgia/artralgia, hipotensão postural e, em estresse, risco de crise adrenal. Laboratorialmente pode haver hiponatremia (por SIADH secundário), mas sem hipercalemia (aldosterona preservada).

Desmame e Avaliação da Recuperação

• Nunca suspender abruptamente um corticoide de uso prolongado.
• Desmame gradual enquanto a dose está acima da fisiológica de reposição (equivalente a ~15–25 mg/dia de hidrocortisona ou ~5 mg/dia de prednisona); nessa faixa a redução pode ser mais rápida, guiada pela doença de base.
• Ao aproximar-se da dose fisiológica, avaliar a recuperação do eixo pelo cortisol matinal (8h): valores > ~10 µg/dL sugerem eixo recuperado; < ~3–5 µg/dL sugerem eixo ainda suprimido; valores intermediários → teste de estímulo com ACTH (cosintropina).
• A recuperação completa do eixo pode levar de semanas a meses (às vezes > 1 ano).

Prevenção da Crise Adrenal

Enquanto o eixo não recupera:

• Orientar dias de doença (sick day rules): dobrar/triplicar a dose oral em doença febril/estresse moderado; hidrocortisona parenteral (IM/IV) se houver vômitos ou impossibilidade de via oral.
• Dose de estresse de hidrocortisona em cirurgia/trauma/estresse maior.
• Fornecer cartão/pulseira de alerta e educar paciente e familiares para reconhecer a crise.
• Crise adrenal: hipotensão/choque, náusea, dor abdominal — tratar imediatamente com hidrocortisona 100 mg IV + reposição volêmica com salina, sem aguardar confirmação.

Síndrome de Retirada de Glicocorticoide

Sintomas como fadiga, mialgia, artralgia, náusea e humor deprimido podem ocorrer ao reduzir o corticoide mesmo com eixo íntegro, por dependência do excesso prévio de glicocorticoide. Manejo: reduções mais lentas e reasseguramento; distinguir de insuficiência verdadeira.

Pontos-Chave

• Causa mais comum de insuficiência adrenal: glicocorticoide exógeno crônico.
• Qualquer via de administração pode suprimir o eixo HPA.
• Nunca interromper abruptamente; o desmame é gradual e a recuperação, avaliada pelo cortisol matinal ± ACTH.
• Enquanto o eixo não recupera, há risco de crise adrenal sob estresse — daí a importância das regras de dias de doença e da dose de estresse.

Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.