Incidentaloma hipofisário

Fonte: Pituitary Society (Consenso Internacional)

Contexto

O incidentaloma hipofisário é uma lesão selar achada por imagem solicitada por outro motivo, sem suspeita prévia de doença hipofisária. É achado comum (microadenomas em ~10% das RM). A causa mais frequente é o adenoma hipofisário não funcionante, mas o diferencial inclui cistos da bolsa de Rathke, craniofaringioma, meningioma e hiperplasia. A avaliação responde a duas perguntas essenciais: há hipersecreção hormonal? e há efeito de massa (compressão do quiasma) ou hipopituitarismo?

Classificação

• Microincidentaloma: < 10 mm
• Macroincidentaloma: ≥ 10 mm

O tamanho orienta o risco de compressão e a probabilidade de disfunção dos eixos; os macroadenomas são os de maior preocupação clínica, com maior chance de hipopituitarismo e crescimento no seguimento.

Avaliação Hormonal de Todos

• Rastreio de hipersecreção: prolactina (identificar prolactinoma) e IGF-1 (acromegalia); acrescentar cortisol pós-dexametasona 1 mg / cortisol salivar noturno se houver suspeita clínica de hipercortisolismo. Em macroadenomas, considerar subunidade alfa/gonadotrofinas.
• Rastreio de hipopituitarismo: avaliar os eixos hipofisários — cortisol matinal/ACTH, TSH e T4 livre, LH/FSH e testosterona/estradiol, IGF-1 —, sobretudo nos macroadenomas (maior risco de deficiências).
• Campo visual (perimetria): solicitar quando a lesão toca ou comprime o quiasma óptico à RM (tipicamente lesões que atingem/ultrapassam o quiasma).

Conduta

• Microincidentaloma não funcionante: observação com RM de controle (em geral em ~1 ano e depois espaçando os exames se a lesão permanecer estável), pois o risco de crescimento significativo é baixo.
• Macroincidentaloma não funcionante sem compressão: seguimento por imagem mais próximo (RM ~6–12 meses inicial), com avaliação de eixos.
• Prolactinoma: tratamento clínico com agonista dopaminérgico (cabergolina), que normaliza a prolactina e reduz o tumor — não é cirúrgico de rotina, mesmo quando macroadenoma.

Indicações de Cirurgia/Encaminhamento

• Defeito de campo visual por compressão do quiasma
• Crescimento significativo da lesão no seguimento
• Hipersecreção hormonal com repercussão (exceto prolactinoma, que é clínico)
• Apoplexia hipofisária (emergência: cefaleia súbita, déficit visual, oftalmoplegia — avaliar reposição de corticoide e cirurgia)
• Lesão que comprime o quiasma ou compromete estruturas adjacentes

Situações Especiais

• Apoplexia hipofisária: hemorragia/infarto agudo do adenoma — suspeitar de crise adrenal e administrar glicocorticoide de estresse (hidrocortisona) antes de qualquer conduta, com encaminhamento cirúrgico de urgência se houver déficit visual.
• Deficiências de eixos detectadas devem ser repostas, com prioridade ao eixo adrenal antes do tireoidiano (repor levotiroxina antes do cortisol pode precipitar crise adrenal).
• Gestação: o crescimento hipofisário fisiológico pode aumentar lesões; vigiar campo visual em macroadenomas.

Atualização 2025 (Consenso Pituitary Society)

O 1º consenso internacional da Pituitary Society (2025) substitui a lógica da diretriz de 2011 com recomendações individualizadas pelo tipo de lesão (macro vs microadenoma, cisto da bolsa de Rathke, sela vazia):

• RM dedicada de hipófise e avaliação hormonal guiadas pelo tamanho/tipo da lesão e pela clínica.
• Campo visual quando a lesão contata/comprime o quiasma óptico (mantido).
• Encaminhar a centros de excelência em tumores hipofisários os casos complexos (macroadenomas junto ao quiasma, hipersecreção, apoplexia).
• Seções específicas para NEM1, crianças, idosos e gestação.
• Micro não funcionante → observação, com intervalos de RM mais espaçados quando estável.

Pontos-Chave

• Todo incidentaloma exige rastreio de hipersecreção e de hipopituitarismo.
• Campo visual apenas quando a lesão contata/comprime o quiasma.
• O prolactinoma foge da regra cirúrgica por responder ao agonista dopaminérgico.
• A RM pode ser espaçada quando a lesão se mantém estável, evitando exames desnecessários.

Fonte: Consenso Internacional da Pituitary Society (Nat Rev Endocrinol, 2025); base histórica Endocrine Society 2011.

Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.