Incidentaloma adrenal

Fonte: European Society of Endocrinology / ENSAT

Contexto e Definição

Incidentaloma adrenal é uma massa adrenal ≥ 1 cm achada em imagem não motivada por suspeita de doença adrenal. A prevalência aumenta com a idade (chega a ~7% em idosos). A maioria são adenomas benignos não funcionantes, mas é obrigatório afastar as causas relevantes. Diretriz de referência: European Society of Endocrinology / ENSAT (2023). A avaliação responde a duas perguntas centrais: a massa é funcionante? e é maligna?

Caracterização por Imagem

• TC sem contraste com ≤ 10 UH define adenoma benigno rico em lípides e dispensa imagem adicional.
• Sinais de risco de malignidade: tamanho > 4 cm, heterogeneidade, contornos irregulares, calcificações/necrose, HU alto (> 20 UH sem contraste) e crescimento no seguimento.
• Washout de contraste (lavagem): adenomas mostram washout rápido; carcinomas e feocromocitomas apresentam washout lento — útil em lesões indeterminadas.
• Lesões muito ricas em gordura macroscópica sugerem mielolipoma (benigno); densidade muito alta e realce podem indicar feocromocitoma, metástase ou carcinoma adrenocortical.

Diagnóstico Diferencial

• Adenoma (funcionante ou não), mielolipoma, cisto, hematoma, feocromocitoma, carcinoma adrenocortical (CAC) e metástases (pulmão, mama, melanoma, rim) — considerar em paciente oncológico ou lesão bilateral.

Avaliação Hormonal de Todos

Todo incidentaloma deve ser rastreado para hipersecreção:

• Teste de supressão com 1 mg de dexametasona overnight (autonomia de cortisol); cortisol matinal > 1,8 µg/dL (50 nmol/L) indica supressão inadequada. Pela ESE/ENSAT 2023 esse é um corte único (> 1,8 µg/dL) que define MACS — sem estratificar em faixas 1,9–5,0 vs > 5,0.
• Metanefrinas (plasmáticas fracionadas ou urinárias) para excluir feocromocitoma — dispensáveis quando a lesão é homogênea com ≤ 10 UH (feocromocitoma quase nunca é rico em lípides; atenuação quase sempre > 10 UH), reservando-as a HU > 10, heterogêneas ou indeterminadas.
• Relação aldosterona/renina (RAR) apenas se houver hipertensão e/ou hipocalemia.
• Se houver suspeita de malignidade/CAC ou virilização, avaliar esteroides sexuais e precursores (DHEA-S, androstenediona, 17-OHP, estradiol no homem).

Terminologia

Usar MACS (secreção autônoma de cortisol de significado clínico) em vez do termo antigo "Cushing subclínico". A MACS associa-se a maior prevalência de hipertensão, DM2, obesidade, dislipidemia e osteoporose, mesmo sem estigmas floridos de Cushing.

Tratamento e Seguimento

• Cirurgia (adrenalectomia) quando: fenótipo de malignidade provável, massa ≥ 4 cm ou HU > 20 com características suspeitas, e em massas funcionantes selecionadas (feocromocitoma; hiperaldosteronismo unilateral; Cushing manifesto; MACS com repercussão clínica atribuível, como HAS/DM/osteoporose de difícil controle em paciente mais jovem).
• Antes de qualquer cirurgia por massa possivelmente hormonal, excluir feocromocitoma para preparo adequado.
• No adenoma não funcionante e estável com imagem claramente benigna (≤ 10 UH), não há necessidade de repetir imagem nem a avaliação hormonal de rotina.
• Massas indeterminadas na imagem podem ser reavaliadas por imagem em 6–12 meses.

Pontos-Chave

• Densidade ≤ 10 UH na TC sem contraste basta para caracterizar adenoma benigno.
• Todo incidentaloma recebe dexametasona 1 mg + metanefrinas; a RAR é reservada aos hipertensos/hipocalêmicos.
• Preferir o termo MACS ao antigo "Cushing subclínico".
• ≥ 4 cm, HU alto e crescimento sugerem malignidade e indicam cirurgia.

Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.