Hiponatremia e SIADH
Definição
A hiponatremia é definida por sódio sérico < 135 mmol/L, sendo o distúrbio hidroeletrolítico mais comum na prática clínica. A diretriz europeia propõe classificações complementares:
- Por gravidade bioquímica: leve (130–135 mmol/L), moderada (125–129 mmol/L) e profunda (< 125 mmol/L).
- Por tempo de instalação: aguda (< 48 h) ou crônica (≥ 48 h); quando o intervalo é incerto, considera-se crônica, pois o risco de desmielinização osmótica com a correção é maior.
- Por gravidade sintomática: moderadamente grave (náuseas, confusão, cefaleia) e grave (vômitos, sonolência profunda, convulsões, coma, parada cardiorrespiratória).
Etiologia e SIADH
A maioria dos casos decorre de excesso de água livre relativo ao sódio corporal. A SIADH (secreção inapropriada de hormônio antidiurético) é a causa mais frequente de hiponatremia euvolêmica. Os critérios de Bartter-Schwartz incluem: osmolalidade sérica efetiva < 275 mOsm/kg, osmolalidade urinária > 100 mOsm/kg, euvolemia clínica, sódio urinário > 30 mmol/L com dieta normal em sal e água, e ausência de insuficiência adrenal, hipotireoidismo, insuficiência renal ou uso de diuréticos. Causas de SIADH: neoplasias (carcinoma pulmonar de pequenas células), doenças do SNC (AVC, trauma, meningite), doenças pulmonares (pneumonia, tuberculose) e fármacos (ISRS, carbamazepina, antipsicóticos, ciclofosfamida).
Diagnóstico
A abordagem é sequencial:
- 1º – Osmolalidade sérica: excluir hiponatremia isotônica/hipertônica (pseudo-hiponatremia por hiperlipidemia/hiperproteinemia; hiperglicemia, manitol). A verdadeira hiponatremia é hipotônica (< 275 mOsm/kg).
- 2º – Osmolalidade urinária: ≤ 100 mOsm/kg sugere ingesta hídrica excessiva ou baixa ingesta de solutos (polidipsia, potomania). > 100 mOsm/kg indica ação inapropriada do ADH.
- 3º – Sódio urinário e estado volêmico: Na urinário ≤ 30 mmol/L aponta depleção de volume efetivo (hipovolemia, ICC, cirrose). > 30 mmol/L com euvolemia sugere SIADH (após excluir diuréticos, insuficiência adrenal e hipotireoidismo).
Deve-se sempre diferenciar SIADH de insuficiência adrenal (cortisol baixo), hipotireoidismo e da síndrome cerebral perdedora de sal — esta cursa com hipovolemia e balanço negativo de sódio, ao contrário da euvolemia da SIADH.
Tratamento
Na hiponatremia com sintomas graves, independentemente de aguda ou crônica, administra-se 150 mL de salina hipertônica a 3% em bólus por 20 minutos, repetível até elevar o sódio em 5 mmol/L na 1ª hora. O alvo imediato é a melhora sintomática, não a normalização.
- Limite de correção: ≤ 10 mmol/L nas primeiras 24 h e ≤ 8 mmol/L a cada 24 h subsequentes, até atingir 130 mmol/L.
- Em pacientes de alto risco (Na < 105 mmol/L, hipopotassemia, alcoolismo, desnutrição, hepatopatia), o limite prudente é ≤ 8 mmol/L/24 h.
- Correção excessivamente rápida causa síndrome de desmielinização osmótica (mielinólise pontina), com dano neurológico permanente.
- Na SIADH crônica: restrição hídrica (1ª linha), e como 2ª linha ureia oral, baixa dose de diurético de alça + NaCl ou vaptanos (com cautela).
Seguimento e Pontos Práticos
- Monitorar o sódio a cada 4 h durante infusão de salina hipertônica.
- Se ocorrer supercorreção, reintroduzir água livre (glicose 5%) e considerar desmopressina para re-baixar o sódio.
- Sempre excluir hiperglicemia e corrigir hipopotassemia (a reposição de potássio também eleva o sódio).
Pontos-Chave
Pontos-chave
- Hiponatremia é sódio sérico < 135 mmol/L, classificada em leve (130–135), moderada (125–129) e profunda (< 125 mmol/L).
- A investigação segue a sequência osmolalidade sérica → osmolalidade urinária → sódio urinário → avaliação do estado volêmico.
- Osmolalidade urinária ≤ 100 mOsm/kg indica ingesta hídrica excessiva ou baixa ingesta de solutos; > 100 mOsm/kg indica ação inapropriada do ADH.
- SIADH é a principal causa de hiponatremia euvolêmica: osmolalidade sérica < 275, osmolalidade urinária > 100, Na urinário > 30 mmol/L e euvolemia (critérios de Bartter-Schwartz).
- Sempre excluir insuficiência adrenal, hipotireoidismo, uso de diuréticos e síndrome cerebral perdedora de sal (esta é hipovolêmica) antes de firmar SIADH.
- Na hiponatremia com sintomas graves, o tratamento é bólus de 150 mL de salina hipertônica a 3% em 20 minutos, repetível até elevar o sódio 5 mmol/L na 1ª hora.
- A correção deve respeitar o limite de ≤ 10 mmol/L nas primeiras 24 h (≤ 8 mmol/L se alto risco) para evitar a síndrome de desmielinização osmótica.
- No SIADH crônico, a restrição hídrica é a 1ª linha; ureia, diurético de alça com sal e vaptanos são opções de 2ª linha.
- Em caso de supercorreção, reintroduzir água livre (glicose 5%) e considerar desmopressina para re-baixar o sódio de forma controlada.
Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.