Hipertrigliceridemia e síndrome de quilomicronemia familiar
Definição e Classificação
A hipertrigliceridemia (HTG) é definida por triglicérides (TG) plasmáticos >150 mg/dL em jejum (ou >175 mg/dL sem jejum). A classificação laboratorial da Diretriz Brasileira de Dislipidemias estratifica a gravidade:
- Discreta/leve: TG >150 mg/dL
- Moderada: 151–499 mg/dL
- Grave: 500–1.000 mg/dL
- Muito grave: >1.000 mg/dL
As HTG resultam do acúmulo de lipoproteínas ricas em TG (VLDL, IDL e remanescentes). Nas formas grave/muito grave, a anormalidade dominante é a quilomicronemia (quilomícrons em jejum), detectável com TG >1.000 mg/dL e provável acima de 1.500 mg/dL.
Fisiopatologia dos Quilomícrons
Os quilomícrons carregam lípides da dieta e apolipoproteínas (B48, C2, C3, E). A lipase lipoproteica (LPL) hidrolisa seus TG no endotélio e depende de cofatores: APOC2 e APOA5 (ativadores), LMF1 (maturação) e GPIHBP1 (transporta a LPL ao lúmen). A APOC3 inibe a LPL; qualquer falha gera quilomicronemia.
Risco de Pancreatite
As formas grave/muito grave têm risco 2 vezes maior de pancreatite aguda, com incidência que aumenta ~3% a cada 100 mg/dL acima de 1.000 mg/dL; é rara com TG <1.000 mg/dL. Pode evoluir para pancreatite crônica, insuficiência pancreática e diabetes; a mortalidade chega a ~30% com necrose ou falência de múltiplos órgãos.
SQF versus SQM
Há dois fenótipos de quilomicronemia (~1:600):
- SQF — hiperlipoproteinemia tipo I de Fredrickson, monogênica, autossômica recessiva (mutações bialélicas em LPL em >80%, ou APOC2, APOA5, GPIHBP1, LMF1). Início na infância/adolescência, pouco responsiva a hipolipemiantes, com pancreatite recorrente (~50%). É ~5% das quilomicronemias (~1:500.000).
- SQM (multifatorial) — tipo V de Fredrickson, poligênica agravada por comorbidades (diabetes, obesidade, hipotireoidismo, álcool, fármacos). Mais frequente, responde bem ao tratamento, associa-se mais a doença aterosclerótica. Odds ratio de pancreatite ~50 (SQM) versus ~360 (SQF).
A eletroforese distingue (VLDL + quilomícrons na SQM; só quilomícrons na SQF). Padrão-ouro: teste genético ou atividade da LPL pós-heparina. O escore de SQF (Moulin) ≥10 torna a SQF muito provável e indica teste genético.
Causas Secundárias
Sempre investigar e tratar: diabetes descontrolado, obesidade, hipotireoidismo, doença renal, gestação, álcool e fármacos (glicocorticoides, etinilestradiol, neurolépticos, tiazídicos, retinoides).
Tratamento
- Dieta: base do tratamento. Na SQF, restrição drástica de gordura para 8–10% das calorias; TG de cadeia média são úteis por não formarem quilomícrons. Na HTG geral: perda de peso, restrição de carboidratos simples e álcool.
- Fibratos (fenofibrato): primeira linha na HTG grave/muito grave secundária/multifatorial; pouca resposta na SQF.
- Ômega-3 em altas doses / icosapent etil (EPA): reduz TG; icosapent etil reduziu eventos CV no REDUCE-IT. Otimizar controle glicêmico.
- Antissenso anti-APOC3 (volanesorsen/Waylivra): aprovado pela Anvisa (2021) para adultos com SQF confirmada e alto risco de pancreatite, não responsivos ao tratamento usual. Exige monitoramento de plaquetas: espaçar se <100.000/µL e suspender se <75.000/µL. Olezarsen (anti-APOC3) em desenvolvimento.
- Pancreatite aguda: dieta zero, hidratação, insulina e, em casos selecionados, plasmaférese/aférese.
Metas e Seguimento
O objetivo nas formas graves é reduzir TG e prevenir pancreatite (idealmente TG <500 mg/dL, o mais baixo possível na SQF). Nas moderadas com risco aterosclerótico, tratar causas e otimizar não-HDL/LDL. Reforçar adesão dietética contínua.
Pontos-Chave
Pontos-chave
- Hipertrigliceridemia define-se por TG >150 mg/dL em jejum (>175 sem jejum) e classifica-se em leve (>150), moderada (151–499), grave (500–1.000) e muito grave (>1.000 mg/dL).
- O risco de pancreatite aguda torna-se relevante com TG >500 mg/dL e sobe cerca de 3% a cada 100 mg/dL acima de 1.000 mg/dL; a quilomicronemia é a anormalidade dominante nas formas graves.
- A SQF é doença monogênica autossômica recessiva (mutações bialélicas em LPL em >80%, ou APOC2, APOA5, GPIHBP1, LMF1), rara (~1:500.000–1.000.000) e responde mal a hipolipemiantes.
- A SQM (multifatorial, tipo V) é poligênica agravada por diabetes, obesidade, álcool e fármacos; é mais comum, responde bem ao tratamento e tem risco de pancreatite bem menor que a SQF (OR ~50 vs ~360).
- A LPL depende dos cofatores APOC2 e APOA5, do LMF1 e da GPIHBP1; a APOC3 inibe a LPL, sendo alvo terapêutico na SQF.
- O escore clínico de SQF (Moulin) ≥10 indica SQF muito provável e serve de triagem para teste genético; padrão-ouro diagnóstico é o teste genético ou a atividade da LPL pós-heparina.
- A pedra angular do tratamento da SQF é a dieta com restrição drástica de gordura (8–10% das calorias); fibratos e ômega-3/icosapent etil são úteis principalmente na HTG multifatorial.
- O volanesorsen (antissenso anti-APOC3) é aprovado para SQF confirmada com alto risco de pancreatite não responsiva ao tratamento usual; exige monitoramento de plaquetas (espaçar se <100.000/µL, suspender se <75.000/µL).
- Sempre investigar e tratar causas secundárias (diabetes, hipotireoidismo, obesidade, álcool, fármacos); a meta nas formas graves é reduzir TG (idealmente <500 mg/dL) para prevenir pancreatite.
Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.