Hiperprolactinemia e prolactinoma

Fonte: Pituitary Society

Contexto e Epidemiologia

O prolactinoma é o adenoma hipofisário funcionante mais comum (cerca de 40% dos adenomas). A secreção de prolactina pelos lactotrofos é sob inibição tônica da dopamina vinda do hipotálamo pela haste hipofisária — por isso qualquer lesão que interrompa a haste eleva a prolactina (efeito de desconexão). A hiperprolactinemia inibe o eixo gonadotrófico (suprime o GnRH pulsátil → queda de LH/FSH), gerando as manifestações reprodutivas. Predomina em mulheres (microprolactinomas); em homens costuma apresentar-se como macroadenoma.

Quadro Clínico

Os sintomas típicos incluem hipogonadismo, galactorreia, amenorreia/oligomenorreia, disfunção erétil, queda de libido e infertilidade. A hiperprolactinemia crônica também favorece perda de massa óssea. Nos macroprolactinomas, soma-se o efeito de massa: cefaleia, hemianopsia bitemporal por compressão do quiasma óptico e hipopituitarismo dos demais eixos.

Diagnóstico Diferencial

Antes de investigar um tumor, é obrigatório excluir causas fisiológicas e secundárias:

• Gravidez e lactação
• Hipotireoidismo primário (TRH elevado estimula prolactina)
• Fármacos: antipsicóticos (risperidona), metoclopramida, antidepressivos, opioides, verapamil, estrogênios
• Insuficiência renal e cirrose
• Compressão/secção de haste por outras lesões selares (o valor costuma ser < 100–150 ng/mL)

Em geral, prolactina > 250 ng/mL é altamente sugestiva de prolactinoma; valores moderados exigem correlacionar com o tamanho do tumor à RM.

Armadilhas Laboratoriais

• Macroprolactina: prolactina agregada (ligada a IgG), biologicamente inativa, que eleva o valor sem sintomas — confirmar por precipitação com PEG antes de tratar.
• Efeito gancho (hook effect): prolactina falsamente baixa em macroprolactinomas por saturação do ensaio pelo excesso de antígeno — corrigir diluindo a amostra (1:100). Suspeitar sempre que houver grande tumor à RM com prolactina apenas discretamente elevada.

Tratamento

• 1ª linha: agonista dopaminérgico — cabergolina (preferida; 1–2×/semana, melhor tolerada e mais eficaz) ou bromocriptina — que normaliza a prolactina, restaura o eixo e reduz o volume tumoral, inclusive em macroprolactinomas. A cirurgia é exceção, e não regra.
• Efeitos adversos dos agonistas: náusea, hipotensão postural, tontura; em doses altas prolongadas, atenção à valvopatia cardíaca (raro nas doses do prolactinoma) e a distúrbios do controle de impulsos.
• Cirurgia transesfenoidal reservada a intolerância/resistência ao agonista, apoplexia hipofisária ou compressão aguda do quiasma com déficit visual progressivo.
• Radioterapia: casos raros, agressivos/resistentes.

Seguimento e Situações Especiais

• Após ≥ 2 anos com prolactina normal e tumor reduzido/desaparecido à RM, pode-se tentar retirar a droga, com monitorização posterior da prolactina (risco de recidiva).
• Gestação: no microprolactinoma, suspender o agonista ao confirmar a gravidez (risco de crescimento é baixo) e acompanhar clinicamente, com campo visual se houver sintomas. Nos macroprolactinomas, a decisão de manter ou suspender é individualizada, com vigilância mais estreita do campo visual.
• Prolactinoma resistente: trocar por cabergolina ou aumentar a dose antes de indicar cirurgia.

Pontos-Chave

• Prolactinoma é o adenoma funcionante mais comum e tem tratamento clínico.
• Excluir gravidez, hipotireoidismo, fármacos e IR antes de pensar em tumor.
• Macroprolactina (falso alto) e efeito gancho (falso baixo) são armadilhas laboratoriais frequentes.
• Cabergolina é a droga de escolha; cirurgia só em situações específicas.

Fonte: Pituitary Society (2023).

Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.