Hiperplasia adrenal macronodular primária bilateral (PBMAH)

Adrenal2021–2024

Fonte: Revisões e consensos internacionais

Definição e nomenclatura

A hiperplasia adrenal macronodular primária bilateral (PBMAH) caracteriza-se por nódulos adrenais bilaterais > 1 cm (macronodulares, podendo atingir 5 cm ou mais), responsáveis por graus variados de secreção autônoma de cortisol — desde secreção leve/MACS (subclínica) até síndrome de Cushing franca.

Antes denominada AIMAH (hiperplasia macronodular independente de ACTH). A descoberta de produção paracrina intra-adrenal de ACTH pelas células esteroidogênicas tornou o termo "independente de ACTH" inadequado, motivando a renomeação para PBMAH.
Causa rara de síndrome de Cushing (< 1–2%), mas causa importante de incidentaloma adrenal bilateral: como ~10% dos incidentalomas (em ~4% dos adultos) são bilaterais, boa parte pode ser PBMAH subclínica. Diagnóstico na 5ª–6ª década, predomínio feminino (2–3:1) nos esporádicos.

Base genética e receptores aberrantes

Mutações do gene ARMC5 (locus 16p11.2) são a principal causa: presentes em ~50% dos casos aparentemente esporádicos e nas formas familiares, com herança autossômica dominante. Comporta-se como gene supressor tumoral (modelo de dois hits: mutação germinativa + evento somático distinto em cada nódulo). Justifica rastreamento genético e familiar por exame de sangue.
Outros genes/associações: MEN1, APC (PAF), PDE11A, GNAS (McCune-Albright), FH (HLRCC).
Receptores hormonais aberrantes/ectópicos (GPCR) regulam o cortisol em 77–87% dos casos: GIP ("food-dependent"), vasopressina (V1) e serotonina (5-HT4) — os mais frequentes —, além de LH/hCG, catecolaminas, angiotensina. Daí o conceito de cortisol regulado por "receptores ilícitos", via cAMP/PKA.

Diagnóstico

Confirmar hipercortisolismo ACTH-independente: cortisol não suprime após dexametasona 1 mg overnight e/ou perda do ritmo (cortisol salivar noturno elevado), com ACTH suprimido. O cortisol livre urinário (UFC) frequentemente é normal por secreção leve/esteroidogênese ineficiente.
TC de adrenais: nódulos macronodulares bilaterais, podendo ser assimétricos.
Testes de estímulo para pesquisar receptores aberrantes em casos selecionados; pesquisar co-secreção e rastrear ARMC5 e familiares de 1º grau.

Tratamento

Individualizar pela gravidade do hipercortisolismo.
MACS/secreção leve assintomática → seguimento clínico, metabólico e por imagem.
Cushing franco → adrenalectomia. A adrenalectomia unilateral (retirada da glândula maior) frequentemente controla o hipercortisolismo e poupa função, evitando a reposição vitalícia da bilateral (sucesso ~93%; melhores preditores: UFC > 2x LSN e assimetria adrenal). Adrenalectomia bilateral se refratário/grave — exige reposição de glico e mineralocorticoide vitalícia e risco de crise adrenal.
Terapia dirigida ao receptor aberrante: beta-bloqueador, leuprolida (LH/hCG), octreotida/pasireotida (GIP, transitório); inibidores de esteroidogênese como ponte.
Diagnóstico diferencial: adenoma adrenal unilateral secretor de cortisol e doença de Cushing (ACTH-dependente).

Pontos-Chave

PBMAH = nódulos adrenais bilaterais > 1 cm com secreção autônoma de cortisol variável (MACS a Cushing franco); renomeada de AIMAH pela produção paracrina intra-adrenal de ACTH.
ARMC5 (autossômico dominante, supressor tumoral) em ~50% dos casos → rastrear familiares.
Cortisol regulado por receptores aberrantes (GIP/food-dependent, V1, 5-HT4, LH/hCG).
Confirmar hipercortisolismo ACTH-independente: cortisol pós-dexa elevado + ACTH suprimido; TC bilateral.
Individualizar: seguir MACS; adrenalectomia unilateral poupa função no Cushing franco; bilateral se refratário.

Pontos-chave

PBMAH: nódulos adrenais BILATERAIS > 1 cm (macronodulares) com secreção AUTÔNOMA de cortisol em graus variados — de MACS/subclínica até síndrome de Cushing franca; glândulas podem atingir 10–12 cm.
Nomenclatura: antes AIMAH (hiperplasia macronodular independente de ACTH); renomeada PBMAH após a descoberta de produção paracrina intra-adrenal de ACTH pelas células esteroidogênicas.
Epidemiologia: causa rara de Cushing (< 1–2%), porém causa importante de INCIDENTALOMA ADRENAL BILATERAL; diagnóstico na 5ª–6ª década, predomínio feminino (2–3:1) nos esporádicos.
Genética: mutações do ARMC5 (16p11.2), gene supressor tumoral com modelo de dois hits, em ~50% dos casos esporádicos e nas formas familiares — herança AUTOSSÔMICA DOMINANTE, indicando rastreamento familiar.
Outras associações genéticas: MEN1, APC (polipose adenomatosa familiar), PDE11A, GNAS (McCune-Albright) e FH (HLRCC).
Receptores hormonais aberrantes/ectópicos (GPCR) em 77–87%: GIP (Cushing 'food-dependent'), vasopressina V1 e serotonina 5-HT4 (mais frequentes), LH/hCG, catecolaminas e angiotensina — via cAMP/PKA.
Diagnóstico: hipercortisolismo ACTH-INDEPENDENTE (cortisol não suprime pós-dexa 1 mg + ACTH suprimido); UFC muitas vezes normal; TC com nódulos macronodulares bilaterais; testes de estímulo para receptores aberrantes em casos selecionados.
Tratamento individualizado pela gravidade: MACS assintomática → seguimento; Cushing franco → adrenalectomia UNILATERAL da glândula maior costuma controlar e poupar função (evita reposição vitalícia); bilateral se refratário (exige reposição).
Terapia dirigida ao receptor aberrante (beta-bloqueador, leuprolida, octreotida/pasireotida) e diferencial com adenoma unilateral e doença de Cushing (ACTH-dependente).

Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.