Hipercalcemia — diagnóstico e manejo

Fonte: Revisões e consensos internacionais

Confirmação e classificação

Antes de investigar, é preciso confirmar a hipercalcemia. Como cerca de metade do cálcio circula ligado à albumina, use o cálcio total corrigido pela albumina ou, de preferência, o cálcio iônico (fração biologicamente ativa).

• Correção: somar 0,8 mg/dL ao cálcio total para cada 1 g/dL de albumina abaixo de 4 g/dL.
• Gravidade: leve (< 12 mg/dL), moderada (12–14 mg/dL) e grave/crise hipercalcêmica (> 14 mg/dL ou paciente sintomático).

Primeiro passo: dosar o PTH

O PTH é o exame que divide a investigação. Ele separa as causas em dependentes (PTH alto/inapropriadamente normal) e independentes (PTH suprimido) da paratireoide.

(A) PTH-dependente — PTH alto ou inapropriadamente normal

• Hiperparatireoidismo primário: causa ambulatorial mais comum, geralmente por adenoma único.
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH): mutação inativadora no receptor sensor de cálcio (CaSR); cursa com calciúria BAIXA e relação depuração cálcio/creatinina < 0,01. É benigna e NÃO deve ser operada — distingui-la do hiperparatireoidismo primário evita paratireoidectomia desnecessária.
• Hiperparatireoidismo terciário (autonomização na doença renal crônica) e lítio completam o grupo.

(B) PTH-independente — PTH suprimido

• Malignidade: causa hospitalar mais comum. Mecanismos: hipercalcemia humoral por PTHrP (carcinomas escamosos de pulmão, esôfago e colo uterino; mama, próstata, ovário), metástases osteolíticas e produção de 1,25-OH-vitamina D em linfomas.
• Intoxicação por vitamina D e doenças granulomatosas (sarcoidose, tuberculose, doença de Crohn, granulomatose de Wegener): macrófagos com atividade da CYP27B1 (1-alfa-hidroxilase) elevam a 1,25-OH-vitamina D.
• Outras: hipertireoidismo, imobilização, síndrome leite-álcali, fármacos (tiazídicos, teriparatida, excesso de vitamina A), insuficiência adrenal e feocromocitoma.
• Exames complementares: PTHrP, 25-OH-D, 1,25-OH-D, eletroforese de proteínas/cadeias leves, TSH e imagem conforme a suspeita.

Quadro clínico

Síndrome clássica: "ossos, cálculos, gemidos abdominais e transtornos psíquicos" — poliúria/polidipsia (diabetes insipidus nefrogênico), náuseas, constipação, litíase renal, fraqueza muscular, confusão/letargia e encurtamento do intervalo QT ao ECG.

Manejo da hipercalcemia grave/sintomática (> 14 mg/dL ou sintomas)

1. Hidratação com soro fisiológico 0,9% vigorosa — restaura o volume intravascular e promove calciurese.
2. Bisfosfonato IV (ácido zoledrônico ou pamidronato) — inibe a reabsorção óssea; pico de efeito em 2–4 dias e ação duradoura.
3. Calcitonina — efeito rápido, porém transitório (taquifilaxia); útil nas primeiras 48h como ponte.
4. Denosumab — nos refratários a bisfosfonato ou com disfunção renal.
5. Glicocorticoide — quando a 1,25-OH-D está elevada (linfoma, granulomatose, intoxicação por vitamina D), reduzindo absorção intestinal e atividade da CYP27B1 extrarrenal.
6. Diálise — casos extremos ou insuficiência renal.

Evitar diuréticos de alça de rotina (só após reposição volêmica, em ICC). Sempre tratar a causa de base.

Pontos-Chave

• Confirme com cálcio corrigido/iônico e dose o PTH como primeiro passo.
• FHH: calciúria baixa, relação < 0,01, não operar.
• Malignidade é a principal causa PTH-independente hospitalar.
• Grave: soro fisiológico + bisfosfonato + calcitonina; glicocorticoide se 1,25-OH-D alta.

Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.