Hiperaldosteronismo primário

Fonte: Endocrine Society (JCEM)

Contexto e Epidemiologia

O hiperaldosteronismo primário (HAP) é a principal causa endócrina de hipertensão secundária, com prevalência de ~5–14% entre hipertensos na atenção primária e até ~30% em centros especializados. Permanece amplamente subdiagnosticado (perdido ou mal diagnosticado em até 95% dos casos). O excesso de aldosterona causa dano cardiovascular e renal por mecanismos independentes da pressão — inflamação vascular, fibrose miocárdica, remodelamento cardíaco e lesão glomerular —, com mais fibrilação atrial, AVC, insuficiência cardíaca e mortalidade. A diretriz de 2025 é multissocietária (Endocrine Society com AACE, AHA, ESE, ESH, ISH e PAF).

Rastreamento

A diretriz sugere rastrear TODOS os hipertensos (não só os de fenótipo clássico). Exame: aldosterona + renina + relação aldosterona/renina (RAR), colhidos pela manhã, sentado. Dosar o potássio junto (não para o rastreio, mas para interpretar). A hipocalemia aumenta a suspeita, mas sua ausência não exclui — muitos pacientes são normocalêmicos.

Rastreio positivo (na maioria dos casos, os dois critérios):

• Renina suprimida: APR ≤ 1 ng/mL/h ou renina direta (CDR) ≤ 8,2 mU/L
• Aldosterona inapropriadamente alta: ≥ 10 ng/dL (≥ 277 pmol/L) por imunoensaio ou ≥ 7,5 ng/dL (≥ 208 pmol/L) por LC-MS/MS
• RAR aumentada: aldosterona[ng/dL]/APR > 20 ou aldosterona[pmol/L]/CDR > 70 (imunoensaio); o corte é ~25% menor quando a aldosterona é medida por LC-MS/MS

Antes de dosar, corrigir a hipocalemia e ajustar interferentes quando seguro: suspender MRA/inibidores do ENaC e diuréticos por 4 semanas e IECA/BRA por 2 semanas (elevam a renina ou reduzem a aldosterona). β-bloqueadores e α₂-agonistas centrais (clonidina, α-metildopa) reduzem a renina e podem dar falso-positivo. Os cortes são um guia — usar, quando possível, os pontos de corte do laboratório local.

Tratamento Específico vs. Anti-hipertensivo Inespecífico

O HAP não deve ser tratado como HAS essencial: mira-se o mecanismo — produção autônoma de aldosterona e ativação excessiva do receptor mineralocorticoide. Anti-hipertensivos convencionais reduzem a PA, mas não bloqueiam os efeitos deletérios da aldosterona.

Confirmação Diagnóstica

Após rastreamento positivo, testes de autonomia da secreção de aldosterona (individualizados):

• Teste de infusão salina
• Teste de sobrecarga oral de sódio
• Teste com captopril
• Teste com fludrocortisona

Pode-se dispensar o confirmatório quando há evidência bioquímica overt — HAS resistente ou com hipocalemia + renina muito suprimida (APR < 0,2 ng/mL/h ou CDR < 2 mU/L) + aldosterona > 15 ng/dL (LC-MS/MS) ou > 20 ng/dL (imunoensaio) —, pois o risco de falso-negativo supera o de falso-positivo. Também é dispensável nas formas familiares (mutação germinativa).

Avaliação de Lateralização

A TC de adrenais é necessária (anatomia, nódulos, exclusão de massa suspeita), mas pode errar a lateralização — sobretudo em idosos, incidentaloma não funcionante, nódulos bilaterais, ausência de adenoma evidente ou discordância imagem×bioquímica. O cateterismo de veias adrenais (AVS) permanece o método mais confiável antes da cirurgia, quando o paciente é candidato cirúrgico.

Exceção (pode ir direto à adrenalectomia, sem AVS): indivíduo < 35 anos com PA marcante (hipocalemia espontânea, aldosterona > 30 ng/dL por imunoensaio ou > 22,5 ng/dL por LC-MS/MS, renina suprimida) e nódulo adrenal unilateral > 1,0 cm na TC — incidentaloma é raríssimo nessa faixa etária.

Tratamento Cirúrgico

A adrenalectomia é preferencial no HAP unilateral com bom risco cirúrgico e desejo de tratamento definitivo — maior chance de cura bioquímica, melhor controle pressórico e menos anti-hipertensivos. A normalização bioquímica é mais frequente que a cura completa da HAS, que pode persistir em pacientes com idade avançada, longo tempo de HAS, HAS essencial concomitante ou muitos anti-hipertensivos prévios.

Tratamento Clínico

Indicado em doença bilateral, sem lateralização definida, contraindicação/recusa cirúrgica ou sem acesso ao AVS. A base é o antagonista do receptor mineralocorticoide (MRA), preferível aos inibidores do ENaC (amilorida/triantereno):

• Espironolactona: MRA de 1ª escolha — mais potente e de menor custo; melhora PA e hipocalemia. Efeitos adversos — ginecomastia, mastalgia, disfunção sexual, irregularidade menstrual, hiperpotassemia.
• Eplerenona: menos antiandrogênica (preferível quando há efeitos hormonais), porém menos potente e de meia-vida curta (geralmente 2×/dia, doses maiores).

Ajustar conforme PA, potássio, função renal, tolerabilidade e renina.

Renina como Marcador Terapêutico

A renina suprimida é marca do HAP não tratado. Sua persistência sob MRA sugere bloqueio insuficiente e associa-se a mais anti-hipertensivos, hipocalemia, FA, AVC e mortalidade. A diretriz sugere: se a HAS permanece não controlada e a renina segue suprimida, aumentar o MRA para elevar (desbloquear) a renina — sem decidir apenas por ela (considerar PA, potássio, creatinina/TFG, efeitos adversos, adesão e comorbidades).

Cosecreção de Cortisol

Em todo HAP com adenoma adrenal, realizar teste de supressão com 1 mg de dexametasona (overnight) para investigar hipercortisolismo autônomo — impacta risco metabólico/CV, avaliação perioperatória e a necessidade de reposição de glicocorticoide no pós-operatório (risco de insuficiência adrenal transitória após a cirurgia).

Teste Genético (formas familiares)

Considerar teste genético para hiperaldosteronismo familiar (tipos I–IV) quando:

• HAS de início < 20 anos
• Parentes de 1º grau com HAP
• História familiar de HAS ou de AVC precoce (< 40 anos)

Mensagem Final

O HAP é frequente, subdiagnosticado e associado a risco cardiovascular e renal relevante. O objetivo não é apenas reduzir a PA, mas bloquear os efeitos deletérios da aldosterona: adrenalectomia na doença unilateral e MRA nos casos bilaterais ou não cirúrgicos, com seguimento de PA, potássio, função renal, efeitos adversos e, quando possível, renina.

Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.