Feocromocitoma e paraganglioma

Fonte: Endocrine Society (JCEM 2014) / NEJM 2019

Contexto e Fisiopatologia

São tumores produtores de catecolaminas originados de células cromafins. O feocromocitoma é adrenal (medula da adrenal); o paraganglioma é extra-adrenal (gânglios simpáticos, tipicamente abdominais/torácicos, ou parassimpáticos, sobretudo de cabeça e pescoço). Os paragangliomas parassimpáticos de cabeça e pescoço costumam ser não secretores. O excesso de noradrenalina, adrenalina e dopamina explica o quadro adrenérgico, a hipertensão e o risco de crise catecolaminérgica. Vale a regra dos 10% (clássica, hoje relativizada): ~10% extra-adrenais, ~10% bilaterais, ~10% malignos, ~10% em crianças — porém a fração hereditária é bem maior. Diretriz de referência: Endocrine Society (JCEM, 2014).

Quadro Clínico

Suspeitar diante da tríade clássica de cefaleia, sudorese e palpitações, tipicamente acompanhada de hipertensão paroxística ou resistente; podem ocorrer palidez, ansiedade/sensação de morte iminente, tremor, perda de peso e intolerância à glicose. As crises podem ser desencadeadas por esforço, anestesia, contraste ou certos fármacos. Também deve ser investigado em todo incidentaloma adrenal e em síndromes hereditárias conhecidas.

Diagnóstico Bioquímico

O diagnóstico é bioquímico e vem antes da imagem:

• Metanefrinas fracionadas plasmáticas (colhidas em repouso/deitado, após 20–30 min) ou metanefrinas urinárias de 24h.
• As metanefrinas (metabólitos O-metilados) têm alta sensibilidade porque são produzidas de forma contínua no tumor.
• Elevação > 3× o limite superior da normalidade é muito sugestiva.
• Evitar interferentes: cafeína, atividade física, estresse e fármacos (antidepressivos tricíclicos, IMAO, levodopa, simpaticomiméticos, paracetamol em alguns ensaios) — causa comum de falso-positivo.

Cenários clínicos e rastreio guiado pela imagem (NEJM 2019)

Segundo a revisão de Neumann, Young & Eng (NEJM 2019, Tabela 1), a conduta depende do cenário clínico — e, no incidentaloma, o rastreio depende da imagem:

• 1) Sinais/sintomas (HAS resistente, paroxismos de HAS/palpitação/cefaleia/sudorese): dosar metanefrinas e fazer TC/RM de abdome com contraste; se o abdome for negativo, ampliar a busca (base do crânio, pescoço, tórax).
• 2) Incidentaloma adrenal/retroperitoneal: decidir pela TC SEM contraste. Atenuação ≤ 10 UH = massa rica em lipídios (adenoma) → afasta feo/paraganglioma e dispensa a dosagem de metanefrinas. Atenuação > 10 UH → dosar metanefrinas obrigatoriamente; se alteradas, prosseguir com TC/RM com contraste, e se a massa for > 10 cm ou extra-adrenal, buscar paragangliomas/metástases com imagem funcional.
• 3) Portador assintomático de mutação germinativa (ou familiar): vigilância bioquímica/imagem programada.

As metanefrinas fracionadas plasmáticas têm sensibilidade ~97% e especificidade ~93% (colher deitado, em repouso); elevações > 2× o LSN já são diagnósticas, enquanto elevações leves pedem repetição e revisão de interferentes. A imagem funcional preferida é o 68Ga-DOTATATE-PET-CT (superior; sobretudo em paraganglioma e doença metastática), seguido de 123I-MIBG ou 18F-FDG-PET-CT.

Localização

Apenas após a confirmação bioquímica:

• TC ou RM de abdome/pelve como primeira imagem anatômica. Tipicamente lesão heterogênea, com HU alto e realce.
• Cintilografia com MIBG ou PET (ex.: 68Ga-DOTATATE, particularmente útil em paragangliomas e doença metastática) em casos selecionados: doença multifocal, extra-adrenal, metastática ou planejamento.

Genética

Até ~40% são hereditários. Indicar teste genético — genes principais incluem SDHx (SDHB associado a maior risco de malignidade e paragangliomas), VHL, RET/NEM2, NF1, além de MAX e TMEM127. Priorizar em pacientes jovens, doença bilateral/multifocal, paragangliomas, história familiar ou fenótipo sindrômico.

Tratamento e Preparo Pré-operatório

O tratamento é a ressecção cirúrgica (de preferência laparoscópica), com preparo pré-operatório obrigatório:

• Bloqueio alfa-adrenérgico por 1–2 semanas: fenoxibenzamina (alfa não seletivo irreversível) ou alfa-1 seletivos como doxazosina/prazosina, com hidratação e liberação de sal para reexpandir o volume intravascular contraído.
• Betabloqueador somente após o bloqueio alfa estar estabelecido — nunca antes, pelo risco de crise hipertensiva (o bloqueio beta deixa a vasoconstrição alfa sem oposição). O beta trata a taquicardia reflexa.
• Metas de preparo: controle pressórico, frequência cardíaca adequada e hipotensão postural leve tolerada indicam bloqueio suficiente.
• No intraoperatório, a manipulação do tumor pode causar picos hipertensivos; após a ligadura venosa, risco de hipotensão e hipoglicemia.

Seguimento

• Dosagem de metanefrinas 2–6 semanas após a cirurgia para confirmar ressecção completa.
• Seguimento bioquímico prolongado (anual, por toda a vida) pelo risco de recidiva, doença metacrônica e malignidade tardia — especialmente em portadores de mutação (SDHB).

Pontos-Chave

• Bioquímica antes da imagem; metanefrinas fracionadas são o exame de escolha.
• Alfa antes de beta, sempre; hidratação e sal fazem parte do preparo.
• Indicar teste genético amplamente (~40% hereditários; SDHB = maior risco de malignidade).
• Não há critério histológico único de benignidade; todo caso exige seguimento prolongado.

Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.