Diretriz Brasileira de Obesidade
Definição e Classificação
A obesidade é uma doença crônica, recidivante e multifatorial, definida pelo acúmulo de adiposidade que prejudica a saúde — não um problema estético ou de "força de vontade". Classificação por IMC (kg/m²): sobrepeso 25–29,9; obesidade grau I 30–34,9; grau II 35–39,9; grau III ≥ 40. O IMC deve ser complementado por medidas de adiposidade central (circunferência da cintura, relação cintura/estatura), que refletem melhor o risco cardiometabólico. Tendência atual: distinguir obesidade clínica (com disfunção de órgão/limitação funcional) da pré-clínica (risco aumentado sem doença estabelecida).
Epidemiologia
Em 2025, 68% dos adultos brasileiros apresentavam excesso de peso; projeta-se que > 30% terão obesidade em 2030. A obesidade associa-se a mais de 200 doenças e a pelo menos 13 tipos de câncer, além de DM2, DCV, MASLD, apneia e osteoartrite.
Avaliação e Complicações
Investigar as complicações relacionadas à adiposidade, que definem o risco e guiam a escolha do fármaco: pré-diabetes/DM2, hipertensão, dislipidemia, DCV aterosclerótica, insuficiência cardíaca (sobretudo ICFEp), MASLD/MASH, apneia obstrutiva do sono, osteoartrite, SOP, hipogonadismo e saúde mental. Rastrear também sarcopenia (força/desempenho + composição corporal), sobretudo em ≥ 60 anos.
Pilares do Tratamento
- Mudança de estilo de vida (MEV) é a base para todos: padrão alimentar saudável com déficit calórico, atividade aeróbia + resistida, sono e abordagem comportamental (automonitoramento).
- Evitar medicamentos que promovem ganho de peso quando houver alternativa.
- Tratamento individualizado e por etapas, combinando MEV + farmacoterapia ± cirurgia conforme a gravidade e as complicações.
Indicações do Tratamento Farmacológico
- IMC ≥ 30 ou ≥ 27 com complicação relacionada à adiposidade → farmacoterapia + MEV (Classe I, Nível A).
- Cintura e/ou relação cintura/estatura aumentadas com complicações, independentemente do IMC (IIb, C).
- Paradigma atual: oferecer a medicação já no tratamento inicial (não só após "falha" da MEV) em quem tem ou está em alto risco de complicações.
Fármacos Aprovados no Brasil e Potência
- Alta potência (≥ 10% além do placebo): tirzepatida 10–15 mg (~16,9%) e semaglutida 2,4 mg/semana (~12,5%).
- Baixa/média (4–9,9%): liraglutida 3 mg, naltrexona + bupropiona, sibutramina.
- Muito baixa (< 4%): orlistate.
Alvo Terapêutico
Meta de perda ≥ 10% para a maioria (individualizar: menor em idoso/sarcopênico; maior quando há doença passível de remissão). O conceito de obesidade controlada/reduzida — referido ao peso máximo atingido na vida (PMAV) — ajuda a avaliar a resposta.
Cenários por Comorbidade
- DCV aterosclerótica sem DM: semaglutida 2,4 mg (I, B — SELECT, −20% MACE). Sibutramina contraindicada (III, B).
- ICFEp: semaglutida ou tirzepatida (I, B — STEP-HFpEF / SUMMIT).
- Pré-diabetes: farmacoterapia + MEV para prevenir DM2 (I, A).
- MASLD/MASH com fibrose: semaglutida (I, B — ESSENCE).
- Osteoartrite de joelho (IMC ≥ 30): semaglutida (IIa, B — STEP 9).
- Apneia obstrutiva moderada/grave: tirzepatida (IIa, B — SURMOUNT-OSA); liraglutida (IIb, B).
- Hipogonadismo masculino da obesidade: a farmacoterapia melhora a testosterona (IIa, B).
Cirurgia Bariátrica e Metabólica
Considerar quando o tratamento clínico é insuficiente: IMC ≥ 40, ou ≥ 35 com comorbidade; cirurgia metabólica no DM2 de difícil controle com IMC ≥ 30–35 (endossada por sociedades). Técnicas mais usadas: bypass gástrico em Y-de-Roux e sleeve (gastrectomia vertical). Reduz eventos cardiovasculares e mortalidade, mas exige acompanhamento nutricional e reposição vitamínica vitalícios. No reganho ou resposta subótima pós-operatória, pode-se associar medicação antiobesidade ("tratamento por alvo").
Manutenção, Sarcopenia e Seguimento
- Tratamento contínuo e de longo prazo — descontinuar recupera 43–67% do peso perdido (I, A). A dose de manutenção é individualizada (não precisa ser a máxima).
- Preservar músculo: treino resistido + proteína ≥ 1–1,2 g/kg/dia; monitorar micronutrientes.
- Seguimento: mensal nos 3 primeiros meses, depois a cada 3 meses no 1º ano e a cada 3–6 meses adiante.
Off-label e Fórmulas Magistrais
- Off-label (quando os aprovados não estão disponíveis) apenas com evidência de ECR: topiramato, bupropiona, metformina, lisdexanfetamina (IIb, C).
- Fórmulas magistrais contraindicadas para obesidade (III, C); manipulados não aprovados não são recomendados.
Pontos-chave
- Farmacoterapia é recomendada (Classe I, Nível A) para IMC ≥30 kg/m² ou IMC ≥27 com complicações, sempre associada a mudança de estilo de vida
- Semaglutida 2,4 mg e tirzepatida são classificadas como fármacos de alta potência (perda ≥10% subtraída do placebo) com maiores impactos em desfechos clínicos
- A semaglutida reduziu desfechos cardiovasculares maiores em 20% no estudo SELECT (pacientes com obesidade sem diabetes e com DCV estabelecida)
- O tratamento farmacológico deve ser contínuo: a descontinuação leva à recuperação de 43–67% do peso perdido em 1–2 anos
- Sibutramina é contraindicada (Classe III, Nível B) em pacientes com DCV aterosclerótica estabelecida e/ou DM2 com fator de risco cardiovascular
- Fórmulas magistrais para obesidade são contraindicadas (Classe III, Nível C) por ausência de evidências e risco de eventos adversos graves
- Indivíduos ≥60 anos ou em risco de sarcopenia devem ser avaliados antes e durante o tratamento; recomenda-se treinamento resistido e ingestão proteica ≥1 g/kg/dia
- A meta de perda de peso de ≥10% é recomendada para a maioria dos pacientes, podendo ser menor em idosos/sarcopênicos ou maior em casos com doenças passíveis de remissão
Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.