Cetoacidose diabética (CAD)

Diabetes2022–2024

Fonte: ADA / consensos

Definição e Tríade Diagnóstica

A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência hiperglicêmica por deficiência absoluta ou relativa de insulina com aumento de hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol, GH). Define-se pela tríade:

Hiperglicemia — glicose ≥ 200 mg/dL OU história de diabetes (consenso 2024; o critério antigo era > 250); atenção à CAD euglicêmica.
Acidose metabólica — pH arterial/venoso <7,3 e/ou bicarbonato <18 mEq/L, com ânion gap elevado (>10–12 mEq/L).
Cetose — cetonemia (β-hidroxibutirato ≥3,0 mmol/L) ou cetonúria positiva.

O mnemônico "D-K-A" reúne glicose alta (D), cetoácidos (K) e acidose com ânion gap alto (A).

Classificação de Gravidade

Definida pela acidose e pelo nível de consciência, NÃO pela glicemia:

Leve: pH 7,25–7,30; bicarbonato 15–18; alerta.
Moderada: pH 7,0–7,24; bicarbonato 10–15; alerta/sonolento.
Grave: pH <7,0; bicarbonato <10; estupor/coma.

Precipitantes

Infecção e omissão/dose insuficiente de insulina (incluindo falha de bomba).
DM1 de novo, IAM, AVC, pancreatite, cirurgia, trauma.
Drogas (corticoides) e iSGLT2 (CAD euglicêmica).

Quadro Clínico

Poliúria, polidipsia, perda de peso, náusea, vômito e dor abdominal, desidratação, taquicardia, respiração de Kussmaul, hálito cetônico e alteração do sensório (da lucidez ao coma).

Manejo (ordem)

Fluidos: SF 0,9% vigoroso, 500–1000 mL/h nas primeiras 2–4 h; depois ajustar pelo sódio corrigido (Na + 1,6 × [(glicose–100)/100]), migrando para SF 0,45% se sódio alto.
Potássio: se K >5,0 adiar; K 3,5–5,0 acrescentar 40 mEq/L; NÃO iniciar insulina se K <3,3 mEq/L — repor K primeiro (risco de hipocalemia grave e arritmia). Reposição clássica quando K <5,2.
Insulina regular IV em infusão contínua 0,1 U/kg/h (± bólus 0,1 U/kg), somente após garantir K ≥3,3.
Quando glicemia ~200 mg/dL, reduzir insulina para 0,02–0,05 U/kg/h e acrescentar soro glicosado 5–10%, mantendo a insulina até resolver a acidose/ânion gap.
Bicarbonato apenas se pH <6,9.
Tratar o fator precipitante.

Resolução e Transição

Glicose <200 mg/dL mais dois de: bicarbonato ≥15, pH venoso >7,3, ânion gap ≤12 (o primer atualizado usa bicarbonato ≥18 e AG ≤14). Transição para insulina SC com sobreposição de 1–2 h com a infusão IV para evitar recidiva.

CAD Euglicêmica e EHH

CAD euglicêmica: glicemia <200–250 mg/dL, associada a iSGLT2, gestação e jejum/desnutrição/álcool. Suspeitar mesmo sem hiperglicemia — dosar cetona e gasometria. Ocorre em 3–8,7% das CAD.
EHH (diferencial): glicose muito alta (>600), hiperosmolaridade (>320 mOsm/L), sem acidose importante (pH >7,3) e cetose mínima.
Complicações: hipoglicemia, hipocalemia (principal causa de óbito evitável) e edema cerebral (sobretudo crianças).

Pontos-Chave

Nunca deixe a glicemia normal afastar CAD em usuário de iSGLT2; garanta K ≥3,3 antes da insulina; mantenha insulina até fechar o ânion gap.

Pontos-chave

Tríade da CAD: hiperglicemia (≥200 mg/dL ou história de diabetes; consenso 2024), acidose metabólica (pH <7,3 e/ou bicarbonato <18 mEq/L) e cetose, com ânion gap elevado (>10–12).
A gravidade (leve/moderada/grave) é definida pela acidose (pH, bicarbonato) e pelo nível de consciência, não pela glicemia.
Sequência do manejo: fluidos primeiro (SF 0,9% 500–1000 mL/h), depois potássio, e só então insulina.
NÃO iniciar insulina se K <3,3 mEq/L: repor potássio antes para evitar hipocalemia grave e arritmias.
Insulina regular IV em infusão contínua 0,1 U/kg/h; reduzir para 0,02–0,05 U/kg/h e associar glicose 5–10% quando glicemia ~200 mg/dL.
Manter a insulina até resolver a acidose/ânion gap; bicarbonato apenas se pH <6,9.
Resolução: glicose <200 mais dois de (bicarbonato ≥15, pH venoso >7,3, ânion gap ≤12); transição para SC com sobreposição de 1–2 h.
CAD euglicêmica (glicemia <200–250) associa-se a iSGLT2, gestação e jejum: dosar cetona/gasometria mesmo sem hiperglicemia.
Diferenciar do EHH: glicose muito alta, hiperosmolaridade (>320 mOsm/L) e sem acidose significativa (pH >7,3).

Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.