Carcinoma medular de tireoide
Tireoide2015
Definição
O carcinoma medular de tireoide (CMT) é um tumor neuroendócrino que se origina das células C parafoliculares, derivadas da crista neural. Diferentemente dos carcinomas diferenciados, não capta iodo e não responde à supressão do TSH. Suas células secretam calcitonina e antígeno carcinoembrionário (CEA), os dois marcadores fundamentais para diagnóstico e seguimento. Corresponde a apenas 1%–2% de todos os cânceres de tireoide.
Etiologia e Genética
- Cerca de 75% são esporádicos e 25% hereditários, integrando a neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM2).
- Formas hereditárias: NEM2A (CMT + feocromocitoma + hiperparatireoidismo), NEM2B (CMT + feocromocitoma + neuromas mucosos + hábito marfanoide) e CMT familiar.
- Todos os hereditários têm mutação germinativa do proto-oncogene RET; cerca de 50% dos esporádicos têm mutação somática de RET (frequentemente M918T).
- O rastreio genético germinativo do RET é obrigatório em todo paciente com CMT. A correlação genótipo-fenótipo define o nível de risco ATA: HST (highest, NEM2B/M918T), H (high, códon C634 e A883F) e MOD (moderado, demais códons).
Quadro Clínico
- Nódulo tireoidiano, frequentemente com linfonodos cervicais ao diagnóstico.
- Formas avançadas podem cursar com diarreia e flushing (excesso de calcitonina).
- Nas formas hereditárias, pesquisar sinais associados (neuromas, hipertensão por feocromocitoma).
Diagnóstico
- PAAF do nódulo suspeito associada à dosagem sérica de calcitonina é o padrão diagnóstico.
- CEA complementa a avaliação inicial.
- Calcitonina basal < 500 pg/mL praticamente exclui metástases à distância; > 150 pg/mL deve motivar imagem para doença metastática.
- Rastrear feocromocitoma ANTES da cirurgia com metanefrinas plasmáticas livres ou urinárias fracionadas; se presente, operar o feocromocitoma primeiro.
Tratamento
- Tireoidectomia total é o único tratamento potencialmente curativo, associada a esvaziamento do compartimento central (nível VI).
- Esvaziamento lateral (níveis II–V) conforme imagem/acometimento.
- Tireoidectomia profilática nas formas hereditárias guiada pelo risco ATA e pela calcitonina: HST antes de 1 ano de vida (idealmente nos primeiros 6 meses); H no máximo aos 5 anos; MOD quando a calcitonina se eleva.
- Doença avançada/progressiva: inibidores seletivos de RET (selpercatinibe, pralsetinibe) e ITKs vandetanibe e cabozantinibe.
Seguimento e Pontos Práticos
- Seguimento com calcitonina e CEA seriados; o tempo de duplicação desses marcadores é o principal fator prognóstico de progressão e mortalidade.
- Elevação da calcitonina basal > 150 pg/mL indica reavaliar por imagem.
Pontos-Chave
Pontos-chave
- O CMT origina-se das células C parafoliculares e secreta calcitonina e CEA, os marcadores para diagnóstico e seguimento; representa 1%–2% dos cânceres de tireoide.
- Cerca de 75% dos casos são esporádicos e 25% hereditários (NEM2A, NEM2B e CMT familiar), todos ligados à mutação germinativa do proto-oncogene RET.
- O rastreio genético germinativo do RET é obrigatório em todo paciente com CMT, pois define herança, risco familiar e o timing da tireoidectomia profilática.
- A correlação genótipo-fenótipo estratifica o risco ATA: HST (M918T/NEM2B), H (códon C634 e A883F) e MOD (demais códons).
- O feocromocitoma deve ser rastreado e excluído ANTES da tireoidectomia com metanefrinas plasmáticas livres ou urinárias fracionadas; se presente, é operado primeiro.
- O diagnóstico se baseia em PAAF do nódulo suspeito associada à dosagem de calcitonina; calcitonina < 500 pg/mL torna metástases à distância improváveis.
- O tratamento curativo é a tireoidectomia total com esvaziamento do compartimento central (nível VI), estendido aos compartimentos laterais conforme acometimento.
- A tireoidectomia profilática é indicada antes de 1 ano de vida na categoria HST e no máximo aos 5 anos na categoria H, guiada pela calcitonina.
- No seguimento, o tempo de duplicação de calcitonina e CEA é o principal marcador prognóstico; na doença avançada usam-se inibidores seletivos de RET (selpercatinibe, pralsetinibe) e ITKs (vandetanibe, cabozantinibe).
Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.