Algoritmo AACE 2026 para o manejo do DM2

Fonte: AACE (Endocrine Practice) · documento original

Contexto

Consenso da AACE (2026, Endocrine Practice) que atualiza o algoritmo de manejo do adulto com DM2. Traz orientação visual em 11 algoritmos e reforça uma abordagem centrada em comorbidades e complicações (não apenas na A1C), com modificação do estilo de vida e tratamento do sobrepeso/obesidade como pilares. Marco conceitual: ABCD (adiposity-based chronic disease). DOI 10.1016/j.eprac.2026.01.006.

Princípios (Algoritmo 1)

• Estilo de vida é a base de todo tratamento; abordagem abrangente de perda de peso.
• Escolha do fármaco guiada por metas glicêmicas E comorbidades (sobrepeso/obesidade, DCVA, IC, DRC, MASLD, AOS) e por facilidade de uso/acesso.
• Meta ótima de A1C ≤ 6,5% (ou o mais próximo do normal que seja seguro e alcançável).
• Combater a inércia terapêutica — ajustar a terapia a cada ≤ 3 meses.
• Evitar hipoglicemia; monitorização contínua de glicose (MCG/CGM) fortemente recomendada.

Metas glicêmicas

• A1C ≤ 6,5%; quando atingível com segurança, mirar glicemia de jejum < 110 mg/dL e glicemia 2 h pós-prandial < 140 mg/dL.
• Metas menos rígidas (A1C 7–8%) quando: expectativa de vida limitada, alto risco/hipoglicemia sem percepção, comorbidades graves (DRC avançada, DCV estabelecida), longa duração ou limitação cognitiva/psicológica.
• MCG: alvo TIR > 70% (70–180 mg/dL), tempo abaixo do alvo < 4% (<70) e < 1% (<54); coeficiente de variação < 33%.

Pré-diabetes (Algoritmo 2)

• Definição: A1C 5,7–6,4%, glicemia de jejum 100–125 (IFG), TTG 2 h 140–199 (IGT) ou síndrome metabólica.
• Metas: prevenir o DM2 e a progressão da MASLD, reduzir o risco de DCVA e promover perda de peso.
• Estilo de vida + controle de PA e lípides. Com sobrepeso/obesidade: meta de perda de peso > 7–10%; se comorbidades (ASCVD/MASLD → semaglutida; AOS → tirzepatida) e cirurgia bariátrica quando indicada. Sem sobrepeso: considerar metformina/pioglitazona/acarbose para retardar o DM2; testar autoanticorpos (T1D estágio 2) e rastrear outros tipos.

Classificação do DM (Algoritmo 3 — novo)

• Diagnóstico: A1C ≥ 6,5%, glicemia de jejum ≥ 126, TTG 2 h ≥ 200 ou glicemia aleatória ≥ 200 + sintomas.
• Confirmar fenótipo de T2D (sobrepeso/obesidade, história familiar/SDOH, DMG prévio, sinais de resistência — acantose nigricans, TG alto/HDL baixo).
• Suspeitar de outro tipo? T1D/LADA (cetoacidose, autoimunidade, fenótipo magro, anticorpos positivos, peptídeo C baixo). Outros: endocrinopatia (Cushing, excesso de GH), doença pancreática (pancreatite, câncer, fibrose cística, hemocromatose), monogênico/MODY (história familiar em 3 gerações, dx < 6 meses, Ab T1D negativos → teste genético) e induzido por drogas (glicocorticoide, pós-transplante, inibidores de checkpoint). Encaminhar ao endocrinologista.

Abordagem por comorbidade/complicação (Algoritmo 6)

Selecionar a terapia pela complicação, independentemente da meta de A1C. Se A1C > 9% ou > 1,5% acima da meta, iniciar ≥ 2 agentes.

• Insuficiência cardíaca → iSGLT2.
• Doença renal do diabetes (DRC) → iSGLT2 (depois AR GLP-1).
• DCVA / alto risco → AR GLP-1 (depois iSGLT2).
• AVC / AIT → AR GLP-1 (semaglutida SC ou dulaglutida) ± pioglitazona.
• MASLD → AR GLP-1 ou GIP/GLP-1 (semaglutida) ± pioglitazona.

Abordagem glicêmico-cêntrica (Algoritmo 7)

Estilo de vida + metformina. Seleção centrada na pessoa: risco de hipoglicemia (preferir metformina, iSGLT2, AR GLP-1/GIP-GLP-1, DPP-4i, TZD; evitar SU/glinida); sobrepeso/obesidade (AR GLP-1/GIP-GLP-1, iSGLT2, metformina); custo/acesso (metformina, TZD, SU/glinida, inibidor da alfa-glicosidase). A1C > 7,5% iniciar 2 agentes; A1C > 9% iniciar ≥ 2.

Dislipidemia (Algoritmo 4)

Estilo de vida + estatina (o DM2 confere risco moderado-alto). Meta de LDL < 70 mg/dL (T2D com ≥ 1 fator de risco; < 55 no muito alto risco). Não atingiu na estatina máxima → ezetimiba → ácido bempedoico / PCSK9 / resina. Hipertrigliceridemia: TG 150–499 → intensificar estilo de vida/controle glicêmico + tratar causas secundárias; icosapent etila se TG ≥ 150 em estatina com DCVA/≥ 2 fatores de risco; TG > 500 → fibrato (prevenir pancreatite).

Hipertensão (Algoritmo 5)

Meta < 130/80 mmHg. IECA ou BRA de 1ª linha (sobretudo com albuminúria). Se PAS > 150 e/ou PAD > 100, considerar terapia dupla. Titular a cada 2–3 meses. Adicionar tiazídico/BCC → antagonista mineralocorticoide → alfa-beta/beta-1 seletivo → agonista alfa-2 central/alfa-1/hidralazina. Rastrear hiperaldosteronismo primário.

Insulina (Algoritmo 8)

Hiperglicemia grave (A1C > 10% ou glicemia > 300 + sintomas): iniciar basal ± prandial. Basal inicial: A1C < 8% → 0,1–0,2 U/kg/dia; A1C ≥ 8% → 0,2–0,3 U/kg/dia; titular a cada 2–5 dias. Prandial: começar na maior refeição (10% da basal ou 5 U). Manter/associar AR GLP-1 ou GIP/GLP-1 se ainda não em uso.

Obesidade (Algoritmo 10)

Hierarquia de perda de peso: tirzepatida (~15–22%) > semaglutida (~12–15%) > liraglutida > fentermina-topiramato ER > naltrexona/bupropiona ER > orlistate. AR GLP-1/GIP-GLP-1 contraindicados com história de carcinoma medular de tireoide (CMT) / NEM2.

Vacinas (Algoritmo 11)

Manter em dia: influenza anual, COVID-19, hepatite B, pneumocócica (PCV21 ou PCV20 ou PCV15 + PPSV23), RSV (≥ 60; 50–59 se risco), dTpa (a cada 10 anos) e herpes-zóster (RZV, ≥ 50).

Pontos-Chave

• Trate comorbidade e complicação primeiro — o agente com benefício cardiorrenal pode ser iniciado independentemente da A1C.
• IC e DRC → iSGLT2; DCVA/AVC/MASLD → AR GLP-1 (± pioglitazona em AVC e MASLD).
• A1C > 9% ou > 1,5% acima da meta → começar já com ≥ 2 agentes.
• Alvos de risco: LDL < 70, PA < 130/80, vacinas em dia; combata a inércia (ajuste a cada ≤ 3 meses).

Resumo de estudo. Confira sempre o documento original antes de aplicar qualquer conduta.